沙眼
沙眼(trachoma)是由沙眼衣原体(chlamydictrachomatis)感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界有3亿～6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。20世纪50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，20世纪70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低,但仍然是常见的结膜病之一。
有关沙眼病原的研究历史已久，1907年Halbestaedter与Prowazek用光学显微镜和Giemsa染色，在沙眼结膜上皮细胞内发现包涵体，即上皮细胞内有红蓝色原体及深蓝色始体颗粒聚集，此包涵体具有基质(matrix)，颇似外衣包围，被误称为“衣原虫(chlamydozoa)”。此后，相继有不少研究。但是，沙眼的病原体直到1955年才由我国汤飞凡、张晓楼等用鸡胚培养的方法首次分离出来。由于这种病原体能通过细菌滤器，寄生在细胞内，并形成包涵体，故当时认为是一种病毒。又因其大小、形态与一般病毒不同，称之为非典型或大型病毒，与鹦鹉热、淋巴肉芽肿的大型病毒相似。此后各国学者进一步研究了它的分子生物学及代谢机能等，证明它具有RNA、DNA和一定的酶，以二分裂的方式繁殖，具有细胞膜及壁，并对细菌敏感等，这些都不符合病毒的性质，而与革兰氏阴性细菌有很多相似之处。故1974年出版的。Bergey细菌鉴定手册〃将这一类微生物另立一目，称为衣原体。沙眼衣原体是其中的一种。
沙眼衣原体从抗原性上可分为A、B、C、Ba、D、E、F、G、H、I、J、K等12型。流行地区的沙眼是由A、B、C及Ba型所致，其他各型则引起生殖泌尿系感染及包涵体性结膜炎。有的作者称前组各型为流行性沙眼衣原体组，后组各型为眼、生殖泌尿衣原体组。
沙眼衣原体在其生活周期中有2个生物相，即原体和始体。原体(elementarybody)是感染相，大小约0.3μm，具有细胞壁，可存活于细胞外。始体(initialbody)亦称网状体(reticulatebody)是繁殖相，体积较大，约0.8μm，无传染性。原体侵入宿主细胞后，在胞浆内发育转变为始体，以二分裂方式，形成子代原体。胞浆内充满后则破裂释放出原体，游离的原体再侵入正常的上皮细胞，开始新的周期。每一周期约为48h。
急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女的急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。
沙眼一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。
急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹隆部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。
慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹隆及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。
重复感染时，并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退。晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症，导致症状更明显，可严重影响视力，甚至失明。
沙眼的病程和预后，因感染轻重和是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者，病变可以完全消退，结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。混合感染或反复感染的重症病人，病程可持续数年至数十年之久。最后结膜形成广泛的瘢痕，不再具有传染性，但严重的并发症和后遗症，常导致视力减退，甚至失明。
重症沙眼常发生后遗症与并发症，危害视力。常见的有：
1.睑内翻与倒睫极为常见，发生在瘢痕形成期，是沙眼致盲的主要原因之一。由于结膜瘢痕收缩与睑板肥厚变形，使睑缘向内翻转。最常发生于上睑。睫毛触及眼球，摩擦角膜，引起角膜弥漫性混浊，且易发生外伤性角膜溃疡。有时睑缘虽尚未内翻，但睫毛因毛根邻近组织瘢痕形成而收缩，也可发生倒睫。
2.上睑下垂睑结膜与睑板等组织因细胞浸润及增生肥厚，使眼睑重量增加；或因Müller氏肌受累而发生上睑下垂。
3.睑球粘连穹窿部结膜因瘢痕收缩而缩短，尤以下穹窿部为显著，甚至穹窿部完全消失。当牵引下睑时，在眼睑和眼球间可见有垂直的结膜皱褶，称为睑球粘连。
4.角膜混浊重的角膜血管翳常遗留角膜混浊。睑内翻倒睫以及其他原因引起的角膜溃疡等也可致角膜混浊。若有继发感染，引起化脓性角膜溃疡并穿孔，则可严重地影响视力，甚至失明。
5.实质性结膜干燥症由于结膜广泛瘢痕形成，使杯状细胞和副泪腺的分泌功能遭到破坏，同时泪腺的排泄管也因结膜瘢痕而闭塞，结膜囊内无黏液和泪液，结膜和角膜不能被湿润而发生干燥和混浊，甚至发生上皮角化。
6.慢性泪囊炎沙眼病变累及泪道黏膜，鼻泪管发生狭窄或阻塞，导致慢性泪囊炎。
1.病原学检测
(1)涂片检测衣原体包涵体：近年有报告用Papanicolaon染色法检测沙眼衣原体包涵体，敏感性83%，方法简便，是最常用的筛选方法，可用于高危人群的筛选。
(2)细胞培养法：认为是检测沙眼衣原体的金标准，但费时，且要求一定的设备技术条件，难作为临床常规检测手段。
2.分子生物学方法原位杂交法检测宫颈或直肠活检标本中沙眼衣原体DNA。亦可用PCR法检测，可明显提高检测敏感性，且可用于鉴定其种及血清型，可用于诊断、疗效判断及流行病学调研，此方法检出率高于其他方法(表1)。亦有报告用热启动聚合酶链反应(hotstartPCR，HSPCR)，可明显降低非特异性扩增，减少假阳性反应。
PCR法可用于本病的诊断，亦可用于治疗后疗效的评价，但须注意在停药后疗效随访时，发现有的用直接免疫荧光法查抗原已为阴性，但PCR法仍为阳性，可能为残留部分病原DNA于体内，不表示有病原体存在。
多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮及上皮下角膜炎，角膜血管翳(起自角膜缘的纤维血管膜进入透明角膜形成)、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征，可以做出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：①上睑结膜5个以上滤泡。②典型的睑结膜瘢痕。③角膜缘滤泡或Herbert小凹。④广泛的角膜血管翳。
除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的蓝色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感和高特异性，但要求操作者较熟练的掌握操作技术，费用也昂贵。沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂(如放线菌酮)预处理，通常在生长48～72h后用碘染色单层细胞，或通过特殊的抗衣原体单克隆抗体检测，是重要的实验室检查，但技术要求高，不能广泛应用。
1.为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期常用MacCallan分期法：
Ⅰ期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。
Ⅱ期：明确的沙眼。
Ⅱa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。
Ⅱb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死和出现上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。
Ⅲ期：瘢痕形成。同我国Ⅱ期。
Ⅳ期：非活动性沙眼。同我国Ⅲ期。
2.我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法即：
Ⅰ期(进行活动期)：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期(退行期)：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。
Ⅲ期(完全瘢痕期)：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。
3.1987年世界卫生组织(WHO)介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度标准如下：
TF：上睑结膜5个以上滤泡。
TI：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊K＞50%。
TS：典型的睑结膜瘢痕。
TT：倒睫或睑内翻。
CO：角膜混浊。
其中TF、TI是活动期沙眼，要给予治疗，TS是患过沙眼的依据，TT有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术，CO是终末期沙眼。
包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。
局部用0.1%利福平眼药水、0.1%酞丁安眼药水或0.5%新霉素眼药水等点眼，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周，经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据。
急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服四环素1～1.5g/d分为4次服用；或者多西环素(强力霉素)100mg，2次/d；或红霉素1g/d分4次口服。7岁以下儿童和孕期妇女忌用四环素，避免产生牙齿和骨骼损害。
手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成致盲的关键措施。
1.沙眼的预防是注意个人卫生，不共用毛巾及面盆等生活用具。
2.病人个人卫生生活用具定期煮沸消毒以防再感染。
3.高危人群可定期服药如多西环素。
4.受染孕妇应及时治疗以防传给新生儿，并可减少围生期并发症。
