食管源性胸痛
食管源性胸痛系指由食管疾病或食管功能障碍引起的胸痛。其典型症状为烧心伴有胸骨后或胸骨下发作性疼痛，呈挤压性或烧灼样，多在饭后30～60min发生，酷似“心绞痛”。刺激性食物、运动、情绪紧张均可诱发，亦可自发性发作。
1.胃食管反流(GER)和反流食管炎(RE)是食管源性胸痛的最常见的病因。
2.食管动力障碍?包括食管体部高幅蠕动性收缩、“胡桃钳”食管、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓、高压型食管下括约肌以及一些非特异性食管运动异常等。
1.胸痛食管源性胸痛的特点与“心绞痛”疼痛极为相似。表现为胸骨后或剑突下挤压性绞痛，如源于反流性食管炎者可呈烧灼样疼痛，也可为钝痛。疼痛可向下颌、颈部、上肢或背部放射，部分病人疼痛发作与进食、体力活动和体位(如卧位和弯腰)有关。部分患者口服抗酸剂和硝酸甘油疼痛可缓解。食管源性胸痛患者胸痛发作可自发性，如弥漫性食管痉挛。反流性食管炎病人多有夜间反流发生，因此胸痛发作常在夜间，应注意与“变异型心绞痛”鉴别。
2.食管症候群包括烧心、反酸、上腹部灼烧感、吞咽困难或吞咽痛等。其症状的轻重与原发病有关，例如弥漫性食管痉挛，患者多有进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发。
3.食管外症候群继发于胃食管反流的食管源性胸痛，当夜间反流严重时,吸入导致慢性肺支气管病变，患者主诉有咳嗽、咳痰和呼吸困难或哮喘。食管裂孔疝患者，胸痛是典型和经常性的，当嵌顿时发生呕吐、腹痛。自发性食管破裂者，胸痛呈窒息样、濒死样，并可伴有呼吸、脉搏加快和休克。这些食管外和全身的症状和体征，不仅提供了食管源性因素的线索，同时也是与心源性胸痛重要的鉴别要点。
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反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行心脏方面的检查，常规心电图、运动实验等检查是不够的，必须进行冠脉造影。如无阳性发现，应考虑是否有食管因素存在。食管钡剂造影亦是常规的初筛检查，可疑者可行内镜检查以确定食管有否食管炎、肿瘤以及裂孔疝等。
1.24h食管pH监测?应用便携式24h食管pH连续监测法，可连续监测食管pH变化，并可结合胸痛发作情况进行分析，判断胸痛发作是否与食管酸反流有关。
2.食管测压?食管测压是诊断食管动力异常的重要手段，不论是应用灌注式抑或是气囊测压法，均可对食管运动异常进行诊断，晚近24h食管连续测压装置，特别是与食管pH监测同步记录仪，更广泛应用于食管源性胸痛的诊断，特别对弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症以及食管蠕动异常等食管运动障碍。食管测压是一项重要的检测手段，也可对胸痛发作与食管蠕动异常的关系进行全面评估与分析。
1.食管源性胸痛的临床特点
(1)与性别、年龄相关，男性高于女性，男∶女为2∶1，发病高峰年龄在50岁后。
(2)疼痛多在吞咽时发作或加剧，常发生于餐后1h，持续4～5min放射至肩部。
(3)疼痛常位于胸骨后，Redel等研究证明当食管发生痉挛或胃食管大部分患者伴有胸痛，39%在胸骨后，35%在剑突下，1/3的患者向后背放射，后者可能是与心绞痛鉴别的重要线索。
(4)常伴有食管疾病的其他症状如非进行性吞咽困难、烧心、反酸和夜间反流等。
(5)胸痛伴有食管形态学病变者，除胸痛外，有较明显的消化系统症状；胸痛伴有食管运动障碍者，除胸痛外，部分患者缺乏明显的消化系统症状。
2.诊断程序
食管源性胸痛必须结合临床表现和各种检查方法，才能作出正确的病因学诊断。对反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行心血管方面的检查，以排除心脏疾患。然后进行常规食管钡剂造影、内镜检查，以明确食管是否有功能或结构的异常，必要时进行食管动力学特殊监测。部分患者胸痛与食管异常的因果关系不易确立，因此，尚需进行激发试验。为提高阳性检出率，可进行联合检查。Richter报道910例非心源性胸痛患者的检查。单独食管测压、依酚氯铵（腾喜龙）试验及滴酸试验检出食管源性胸痛的阳性率分别为28%、23%及7%，采用联合检查阳性检出率为48%，明显优于前者。检查和诊断程序见图2。
食管源性胸痛的治疗首先应缓解症状，消除患者对“心脏病”的恐惧心理，同时积极地针对不同的食管疾病进行病因学治疗，治疗措施如下。
1.胃食管反流及LES低压或功能不全性胸痛的治疗以预防反流、减少胃酸分泌和促进胃酸清除为原则。药物治疗包括：
(1)抑制胃酸分泌：H2受体阻滞药(西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑等)，均能减少胃酸分泌，从而减少酸性胃内容物对食管黏膜、肌肉及神经的刺激和损害，以缓解疼痛。
(2)促动力药物：甲氧氯普胺(胃复安)为多巴胺受体(中枢及外周)阻断剂，多潘立酮为多巴胺外周阻滞药，均能提高LES压力，而对食管运动无大的影响，可减少酸性胃内容物的反流及减少对食管的刺激。西沙比利(cisapride)为非抗多巴胺受体的药物，作用广泛，有促进全消化道运动作用，可增加LES压力和食管下端的蠕动，促进食管对酸性胃内容物的清除，缩短食管与酸性反流物的接触时间，从而减少食管的损害，以缓解疼痛。对反流较严重且内科治疗无效者可行外科手术治疗，如胃底折叠术等。
2.食管运动障碍性胸痛的治疗以减少异常蠕动的发生，缓解痉挛为原则。
(1)贲门失弛缓症的治疗：旨在降低LES压力，并使之吞咽后松弛和恢复食管正常蠕动，缓解疼痛。钙离子拮抗药(硝苯地平和硫氮酮)、平滑肌松弛剂(肼屈嗪等)，均可缓解症状。严重吞咽困难伴胸痛者可用气囊或金属及塑料扩张器行扩张治疗，无效者可行食管括约肌切开术。
(2)食管蠕动失调和高张性食管性胸痛的治疗：药物治疗可明显改善弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、高压性LES和非特异性食管运动障碍等的症状，常用药物有硝酸甘油类(硝酸甘油和硝酸异山梨酯)、抗胆碱能药(盐酸双环维林等)、钙离子拮抗药(硝苯地平、硫氮酮等)、平滑肌松弛剂(肼屈嗪等)。此类患者一般不用器械扩张或行手术治疗。
(3)易激食管性胸痛的治疗：可进行心理暗示治疗消除患者的精神紧张，同时，可给予镇静或安眠类药物如地西泮(安定)、曲唑酮（氯哌三唑酮）和多塞平(多虑平)等治疗。
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