肾上腺皮质功能减退症按病因可分为原发性和继发性，按病程可分为急性和慢性。原发性肾上腺皮质功能减退症中最常见的是艾迪生(Addison)病，其常见病因为肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎；少见的病因包括深部真菌感染、免疫缺陷、病毒感染、恶性肿瘤、肾上腺广泛出血、手术切除、肾上腺脑白质营养不良及POEMS病等。继发性肾上腺皮质功能减退症，最常见于长期应用超生理剂量的糖皮质激素，也可继发于下丘脑-垂体疾病，如鞍区肿瘤、自身免疫性垂体炎、外伤、手术切除、产后大出血引起垂体大面积梗死坏死，即希恩(Sheehan)综合征等。

1.原发性肾上腺皮质功能减退症，即艾迪生(Addison)病，于1856年被命名，是一种历史悠久的内分泌病，患病率不高。在美国为39/100万人，在英国和丹麦为60/100万人。由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，艾迪生病的发病率有抬头的趋势。我国尚无确切的流行病学资料。男性略少于女性。 (1)肾上腺结核：在发达国家，肾上腺结核在20世纪60年代以前约占艾迪生病的80%，60年代以后只占20%。但在结核病发病率高的国家和地区，肾上腺结核仍然是原发性肾上腺皮质功能减退症的首要原因。我国肾上腺结核的比例估计仍然比较高。肾上腺结核是由血行播散所致，可以伴随其他系统的结核。双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，常常超过90%。肾上腺皮质3层结构消失，代以大片的干酪样坏死、结核性肉芽肿和结节，残存的肾上腺皮质细胞呈簇状分布。约50%的患者有肾上腺钙化，肾上腺体积明显大于正常。 (2)自身免疫性肾上腺炎：从20世纪60年代以来，在发达国家随着结核病得到控制，艾迪生病总的发病率下降，肾上腺结核在艾迪生病病因中的比重也下降，而自身免疫性肾上腺炎已升为艾迪生病病因之首，约占80%。自身免疫性肾上腺炎过去称为特发性肾上腺皮质萎缩，“特发性”意指原因不明，现在病因已经明朗。认为是自身免疫性肾上腺炎的主要证据①肾上腺皮质萎缩，呈广泛的透明样变性，常伴有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞的浸润；②约半数以上患者血清中存在抗肾上腺皮质细胞的抗体；③常伴有其他脏器和其他内分泌腺体的自身免疫性疾病。自身免疫性肾上腺炎一般不影响髓质。 自身免疫性肾上腺炎可以独立存在，也可以和其他自身免疫性疾病包括内分泌或非内分泌疾病同时存在(表1)。2种或2种以上的内分泌腺体受累的自身免疫性疾病称为自身免疫多腺体综合征(polyglandularautoimmunesyndrome，PGA)，分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型具有显著的家族性特征，常伴有皮肤黏膜念珠菌病(75%)、肾上腺皮质功能减退(60%)和原发性甲状旁腺功能低下(89%)，还可有卵巢功能早衰(45%)、恶性贫血、慢性活动性肝炎、吸收不良综合征和脱发等。这是一种常染色体隐性遗传性疾病，与HLA无关联，同胞中可有多个受累。多在儿童期发病，平均发病年龄为12岁。Ⅱ型又称斯密特(Schmidt)综合征，常在成年期起病，平均发病年龄在24岁，包括肾上腺皮质功能减退、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)；其他还可有卵巢功能早衰、恶性贫血、白癜风、脱发、热带性口炎性腹泻和重症肌无力等。Ⅱ型和第6对染色体的基因突变有关；与HLA的B8和DR3/DR4有关联。 (3)其他病因： ①深部真菌感染引起肾上腺皮质功能减退：其发病率实际上不低，尸检发现死于组织胞浆菌病(histoplasmosis)的患者1/3有肾上腺真菌感染。其他真菌病如球孢子菌病(coccidioidomycosis)、芽生菌病(blastomycosis)、隐球菌病和酵母菌病也可引起肾上腺皮质发生类似结核病的病理改变而致功能低下。 ②获得性免疫缺陷综合征(AIDS)：肾上腺是获得性免疫缺陷综合征影响最严重的内分泌腺体，但多数情况下肾上腺皮质功能代偿，仅约5%的晚期获得性免疫缺陷综合征患者因机会性感染导致肾上腺皮质功能低减，如巨细胞病毒(

1.慢性肾上腺皮质减退症慢性肾上腺皮质减退症发病隐匿，病情逐渐加重。各种临床表现在很多慢性病都可见到，因此诊断较难。原发性和继发性肾上腺皮质减退症具有共同的临床表现，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠、食欲减退、恶心、体重减轻、头晕和体位性低血压等。 皮肤黏膜色素沉着是慢性原发性肾上腺皮质减退症特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，色素沉着分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。有时合并其他自身免疫性内分泌和非内分泌疾病。在肾上腺脑白质营养不良患者可有中枢神经系统症状。 继发性肾上腺皮质减退症患者的肤色比较苍白。其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现，表现为怕冷、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少、性欲下降、阳萎；在青少年患者常表现生长延缓和青春期延迟。下丘脑或垂体占位可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷。 2.急性肾上腺皮质危象原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时，病情危重：大多患者有发热，有的体温可达40℃以上，很可能有感染，而肾上腺危象本身也可发热；有严重低血压，甚至低血容量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷、发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡、淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻。腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。 继发性肾上腺皮质功能减退症引起危象比较少，发生危象时低血糖昏迷较原发性者更常见，可有低钠血症，但无明显高钾血症。垂体瘤卒中常有剧烈头痛、视力突然下降、视野突然缩小，还可有其他脑神经损害。ACTH分泌的突然缺失也会引起休克。 肾上腺皮质功能减退症主要临床表现及发生率见表2。

如病因为肾上腺结核病活动期或伴有其他脏器活动性结核者，可呈现低热、盗汗、等结核中毒症状。若伴有其他自身免疫性内分泌疾患时，可呈现自身免疫性多功能衰竭综合征。合并全腺垂体功能减退时可有甲状腺和性腺功能减退，表现怕冷、便秘、闭经、腋毛、阴毛稀少、性欲下降、阳痿等。青少年患者常表现生长延缓和青春期延迟。下丘脑或垂体占位病变可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺损陷。

1.一般检查可有低血钠、高血钾。脱水严重者低血钠可不明显，高血钾一般不严重，如甚明显需考虑。肾功能不良或其他原因。少数病人可有轻度或中度高血钙(糖皮质激素有促进。肾、肠排钙作用)，如有低血钙和低血磷则提示合并有甲状旁腺功能减退症。常有正细胞性、正色性贫血，少数病人合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。 2.血糖和糖耐量试验可有空腹低血糖，口服糖耐量试验示低平曲线。 3.激素测定 (1)血浆皮质醇：一般认为血浆总皮质醇基础值≤3μg/dl可确诊为肾上腺皮质减退症，≥20μ/dl可排除本症。但对于急性危重病人，基础血浆总皮质醇在正常范围则不能排除肾上腺皮质功能减退。有学者提出，在脓毒血症和创伤患者基础血浆总皮质醇≥25μg/dl时才可排除肾上腺皮质功能不全。 (2)血浆ACTH：原发性肾上腺皮质功能减退症中血浆ACTH常升高值血浆总皮质醇在正常范围，血浆ACTH也常≥100pg/ml。血浆ACTH正常排除慢性原发性肾上腺皮质功能减退症，但不能排除轻度继发性肾上腺皮质功能减退症，因为目前测定方法不能区分血ACTH水平较低值和正常低限。 (3)血或尿醛固酮：血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性(PRA)活性或浓度则升高；而在继发性肾上腺皮质功能减退症则血或尿醛固酮水平正常。其水平依据病变破坏的部位及范围而异，如肾上腺球状带破坏严重，则其含量可低于正常，如以束状带破坏为主者，则其含量可正常或接近正常。 (4)尿游离皮质醇：通常低于正常。 (5)尿17-OHCS和17-KS：一般多低于正常，少数病人可在正常范围内，应考虑部分性Addison病的可能，及部分病态的肾上腺皮质在ACTH刺激下，尚能分泌接近于正常或稍多于正常的类固醇激素。 4.ACTH兴奋试验 (1)ACTH兴奋试验：原发性肾上腺皮质功能减退症由于内源性ACTH已经最大程度的兴奋肾上腺分泌皮质醇，因此外源性ACTH不能进一步刺激皮质醇分泌，血浆总皮质醇基础值低于正常或在正常低限，刺激后血浆总皮质醇很少上升或不上升；继发性肾上腺皮质功能减退症者在长期和严重的继发性肾上腺皮质功能减退症，血浆总皮质醇很少上升或不上升。但轻度或初期病人，如喷雾吸入糖皮质激素的哮喘病人和Cushing综合征者在垂体、肾上腺瘤切除术后病人，即使此时已经有美替拉酮(甲吡酮)或胰岛素低血糖兴奋试验异常，但ACTH兴奋试验可以正常。因为在正常人，5～10μgACTH就可以刺激肾上腺皮质接近最大分泌量，因此试验所用的250μgACTH远远超过此量。由此，有学者提出，用小剂量ACTH兴奋试验可检测轻度或初期的继发性肾上腺皮质功能减退症(如吸入糖皮质激素治疗的哮喘病人)。 (2)小剂量快速ACTH兴奋试验：正常人的基础或兴奋后血浆皮质醇≥18μg/dl(496.8nmol/L)；继发性肾上腺皮质功能减退症者血浆皮质醇不上升。应注意，当血浆皮质醇基础值为16μg/dl时，要进一步行甲吡酮或胰岛素低血糖兴奋试验。 (3)连续性ACTH兴奋试验：采用ACTH静脉注射法，即每天静脉点滴ACTH25μg加入5%的葡萄糖液500ml，均匀维持8h，共3～5天；或者静脉连续滴注ACTH48h，测定对照日及刺激日的24h尿游离皮质醇或17-OHCS。如连续刺激3～5天后尿游离皮质醇或17-OIHCS反应低下，分别＜200μg/24h(0.55μmod/24h)或＜10mg/24h(27.6μmod/24h)，则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；而继发性肾上腺皮质功能减退症尿游离皮质醇或17-OHCS呈低反应或延迟反应。 (4)ACTH诊断治疗试验：此试验用于病情严重且高度疑诊本病者。同时经予地塞米松(静注或静滴)和ACTH，在用药前、后测血浆皮质醇，既有治疗作用又可作为诊断手段。 (5)胰岛素低血糖试验：于上午10时，静脉注射胰岛素0.1/kg后；0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和皮质醇。正常人血糖应低于40mg/dl。正常反应为兴奋后血皮质醇≥20μg/dl(55mmol/L)。继发性肾上腺皮质减退症者血ACTH和皮质醇不上升。 (6)简化美替拉酮(甲吡酮)试验：于午夜口服美替拉酮(甲吡酮)30mg/kg，次日上午8时测定血浆11-去氧皮质醇、皮质醇和ACTH。正常人血浆11-去氧皮质醇应≤8μg/dl，以明确肾上腺皮质激素合成是否被抑制。正常反应为兴奋后血11-去氧皮质醇上升≥7μg/dl，ACTH一般大于150pg/ml；而继发性肾上腺皮质功能减退症血11-去氧皮质醇和ACTH不上升。 (7)oCRH1～41兴奋试验：静脉注射1U/kg或100μgCRH1～41后，分别于0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和皮质醇。正常反应为刺激后ACTH和皮质醇峰值≥原基础值100%。继发性肾上腺皮质功能减退症刺激后ACTH和皮质醇上升不足。 (8)肾上腺自身抗体测定：测定自身抗体最经典的方法是用牛或人肾上腺切片作间接免疫荧光染色。有报道用放射标记的重组人21-羟化酶简单结合分析法测定肾上腺自身抗体其敏感性和特异性均较间接免疫荧光方法为高。

典型的临床表现以及血尿常规和生化测定可为本病的诊断提供线索，但确诊依赖特殊的实验室和影像检查。 1.肾上腺皮质功能减退症的诊断 (1)血尿皮质醇的基础水平：不论原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退症患者，皮质醇的分泌应明显低下。如血皮质醇(F)低于82.8nmol/L(3μg/dl)，则本病的诊断可以成立。但血F水平受很多因素影响，本身的波动很大。所以血F在82.8～552mmol/L(3～20μg/dl)之间时，并不能排除肾上腺皮质功能减退症的存在。24h尿游离皮质醇(UFC)或17-羟皮质类固醇(17-OHCS)可避免血F的昼夜节律及上下波动，更能反映肾上腺皮质功能的实际情况。本病患者的UFC或17-OHCS应明显低于正常。 (2)血ACTH水平：原发性肾上腺皮质功能减退症患者血ACTH水平应明显高于正常，至少在22pmol/L(100pg/ml)以上。按我们的经验，多数艾迪生病患者血ACTH水平超过220pmol/L(1000pg/ml)。继发性肾上腺皮质功能低下者血ACTH水平应低于正常，但因现有ACTH测定方法的灵敏度不够高，血ACTH实际测定值可能在正常低限。 (3)血肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定：原发性肾上腺功能减退症患者因球状带受累，因而血醛固酮水平低下，肾素活性可升高或在正常范围，血管紧张素Ⅱ显著升高。继发性肾上腺皮质功能减退症患者无此改变。 (4)ACTH兴奋试验：快速ACTH1～24兴奋试验，静脉注射250μgACTH1～24，分别于0、30和(或)60min抽取血标本。结果判断：①正常反应，基础或兴奋后血552nmol/L(F≥20μg/dl)。②原发性肾上腺皮质功能减退症，由于内源性ACTH已经最大程度的兴奋肾上腺分泌皮质醇，因此，外源性ACTH不能进一步刺激皮质醇分泌，血F基础值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升。③继发性肾上腺皮质功能减退症，在长期和严重的继发性肾上腺皮质功能减退症，血F呈低反应或无反应。如连续注射3～5天，则血F上升能逐渐改善，为迟发反应。但在轻度或初期的病人，如吸入糖皮质激素治疗的哮喘病人和库欣综合征垂体、肾上腺瘤切除术后病人，即使此时已经有美替拉酮或胰岛素低血糖兴奋试验的不正常，ACTH1～24兴奋试验可以正常。因为在正常人，5～10μgACTH就可以刺激肾上腺皮质接近最大量分泌，而试验所用的250μgACTH远远超过此量。由此，有作者提出用小剂量ACTH1～24兴奋试验检测轻度或初期的继发性肾上腺皮质功能减退症。 小剂量快速ACTH1～24兴奋试验：静脉注射0.5μg/m2体表面积或1μgACTH1～24，分别于0、20和(或)60min抽取血标本。结果判断：①正常反应，基础或兴奋后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)。②继发性肾上腺皮质减退症，血F不上升。应注意轻度不正常，当血F基础值为441.6nmol/L(16μg/dl)或刺激后在469.2nmol/L(17μg/dl)时，要进一步行美替拉酮或胰岛素低血糖兴奋试验。 经典ACTH兴奋试验即ACTH1～39静脉滴注法，每天静点ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均匀维持8h，共3～5天。测定对照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS。如连续刺激3～5天后UFC或17-OHCS反应低下，分别＜0.552μmol/24h(200μg/24h)或＜27.6μmol/24h(10mg/24h)，则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；而继发性肾上腺皮质功能减退症UFC或17-OHCS呈低反应或延迟反应。由于ACTH1～39是从动物垂体中提取而得，含杂蛋白较多，易有过敏反应；加之本试验方法繁琐，灵敏度较差，近年来已被快速ACTH1～24兴奋试验代替。 (5)胰岛素低血糖兴奋试验(ITT)：静脉注射胰岛素0.1～0.15U/kg；于0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和F。结果判断：血糖应低于2.2mmol/L(40mg/dl)。正常反应为兴奋后血F≥552nmol/L(20μg/dl)；在继发性肾上腺皮质减退症：血ACTH和F不上升。由于本试验对冠心病和癫痫患者不安全，因此，只在必要时才做此试验。 (6)简化美替拉酮试验：于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8时测定血浆11一去氧皮质醇(S)和F。结果判断：血浆F应≤8μg/dl，以明确肾上腺皮质激素合成被抑制。正常反应为兴奋后血S上升≥232nmol/L(7μg/dl)，ACTH一般＞33pmol/L(150pg/ml)；而在继发性肾上腺皮质功能减退症，血S和ACTH不上升。 (7)oCRH1～24刺激试验：静脉注射1μg/kg体重或100μgoCRH1～24，分别于0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和F。结果判断：正常反应为刺激后ACTH和F峰值比基础值增加≥100%，在垂体疾病造成的继发性肾上腺皮质功能减退症刺激后ACTH和F上升不足。 2.病因和合并症的诊断原发性和继发性肾上腺皮质减退症诊断以后，还应确定其病因。进行肾上腺、甲状腺和胰腺自身抗体测定，肾上腺和蝶鞍CT，MRI检查以及其他腺垂体叶功能化验等检查。 (1)肾上腺自身抗体测定：对自身免疫性肾上腺炎的病因诊断有帮助，约有60%阳性，测定自身抗体最经典的方法是用牛或人肾上腺切片做间接免疫荧光染色。有报道用放射标记的重组人21-羟化酶简单结合分析法测定肾上腺自身抗体敏感性和特异性均较间接免疫荧光方法为高。 (2)影像检查：胸片检查显示心脏影缩小，并可明确有无肺结核。CT，MRI检查肾上腺钙化可能提示为结核和真菌感染；肾上腺增大提示为结核或其他感染或浸润性病变。针对下丘脑和垂体占位病变，可做蝶鞍CT，MRI。CT指导下细针穿刺有助于肾上腺病因诊断。 3.肾上腺皮质危象的诊断对具有典型肾上腺皮质危象临床特点的患者，结合实验室检查诊断并不困难。但若发病急剧，临床表现又不充分，以及其他疾病症状的交错和掩盖，则不易正确判断。因此，在以下情况下应考虑肾上腺皮质危象的可能：①已诊断为慢性原发性肾上腺皮质功能

对肾上腺皮质功能减退症的治疗包括肾上腺危象时的紧急治疗和平时的激素替代治疗，以及病因治疗。 1.肾上腺危象的治疗 (1)补充糖、盐皮质激素：当临床高度怀疑急性肾上腺皮质危象时，在取血标本送检ACTH和皮质醇后应立即开始治疗。治疗包括静脉给予大剂量糖皮质激素；纠正低血容量和电解质紊乱；全身支持疗法和去除诱因。可先静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，然后每6h静点50～100mg，前24h总量为200～400mg。在肾功能正常时，低血钠和高血钾症可望在24h后纠正。多数患者病情24h内获得控制。此时可将氢化可的松减至50mg，每6小时1次，在第4～5天后减至维持量。若有严重的疾病同时存在，则氢化可的松减量速度可减慢。如同时口服氟氢可的松0.05～0.2mg/24h，则氢化可的松用量可减少。不主张用肌注可的松，因起效缓慢、吸收不均匀，其血浓度比氢化可的松低得多。 (2)纠正脱水和电解质紊乱：一般认为肾上腺危象时脱水很少超过总体液量的10%，估计液体量的补充约为正常体重的6%。头24h内可静脉补充葡萄糖生理盐水2000～3000ml。补液量应根据脱水程度、病人的年龄和心脏情况而定。注意观察电解质和血气分析情况。必要时补充钾盐和碳酸氢钠。应同时注意预防和纠正低血糖。 (3)消除诱因和支持疗法：应积极控制感染及其他诱因。病情控制不满意者多半因为诱因未消除或伴有严重的脏器功能衰竭，或肾上腺危象诊断不确切。应给予全身性的支持疗法。 2.慢性肾上腺皮质功能减退症替代治疗替代治疗通常采用氢化可的松或可的松口服。氢化可的松一般剂量为早上20mg，下午为10mg。剂量因人而异，可适当调整。可的松只适用于肝功能正常者，因可的松本身没有生物活性，必须在肝脏转化为氢化可的松后才发挥作用。其通常剂量为早上25mg，下午12.5mg。有些重体力劳动者需要氢化可的松40mg/d。每天应保持10g以上的钠盐摄入。如果病人有明显低血压，可加用盐皮质激素，口服氟氢可的松0.05～0.2mg/d。在氢化可的松和可的松均无供应的地方，也可选用相当剂量的泼尼松。判断糖皮质激素替代治疗是否适当，相当程度上依靠病人临床表现的改善，替代治疗后血和尿的皮质醇可上升至正常水平，血ACTH水平虽有所下降，但一般不能降至正常水平，所以不能作为评价治疗是否恰当的标志。当与利福平和巴比妥类药物合用时，

教育患者了解本病的性质，坚持终身激素替代治疗，包括长期生理剂量的替代和短期的应激替代治疗。平时采用补充适当的基础量生理需要量；如发生并发症或实施手术等应激状态时，为防止危象，必须增量3～5倍或更高的量剂。教育患者随身携带疾病卡片，注明联系人及地址，以方便及时救治。