肠伤寒穿孔(intestinaltyphoidwithperforation)是伤寒病的一种严重并发症，其发生率为2%～6%。接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗，但因正处于疾病发展的高峰期，机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差，加之手术创伤，术后伤寒病继续存在，致使死亡率仍然较高(20%～30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。

伤寒杆菌仅寄存于人体，成为本病的传染源，食用被污染的水或食物、直接或间接接触病人和带菌者大小便而患病。肠伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一。

肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏、秋季发生。据统计，伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内，10%～20%发生在第1周，个别的发生在第4周或第4周以后。典型的临床表现包括： 1.伤寒病症状典型的肠伤寒有持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞减低。典型的临床经过可分为5期，即： (1)潜伏期：在3～60天，一般为8～14天。潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异，细菌的数量多、毒力强、机体免疫功能低下者潜伏期短。水源性感染摄入的细菌量较少，潜伏期较长。 (2)初期：相当于病程的第1周。通常起病较隐匿，最早症状是发热，体温呈阶梯型上升，5～9天内达39℃～40℃，常伴有全身不适、畏寒、肌肉酸痛、食欲减退、腹胀、便秘或轻度腹泻、咽痛、咳嗽等。 (3)极期：相当于病程的第2～3周。常出现伤寒的典型表现。这时期有5%左右的患者出现肠穿孔、肠出血。 ①高热：多呈稽留热型，高热持续不退，尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见。少数患者表现为弛张热型或不规则型，发热持续10～14天。 ②相对缓脉：伤寒患者的体温在38℃～39℃出现相对缓脉，这是伤寒患者有代表性的表现之一。健康人随着体温的上升脉搏也相应加快，一般按体温每升高1℃，脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。 ③消化系统症状：伤寒患者可出现所谓伤寒舌，表现为舌质红、苔厚腻、舌尖及舌缘无苔，呈杨梅状。伴随食欲不振同时可有腹部不适或腹胀，右下腹轻度压痛，严重的可出现肠麻痹。多数患者诉有便秘，部分可有腹泻，大便每天2～3次，呈黄绿色或棕黄色伴腥臭味。 ④神经系统症状：在发病第1周末，患者常有表情淡漠反应迟钝等无欲貌表现，可出现疲劳和中毒症状，多有耳鸣和听力下降，大多数病人伴随持续发热上述症状逐渐恶化。在发热的第2周，病人神经系统症状加重，以至对周围环境不感兴趣，精神错乱，不安和失眠。严重者可有瞻妄、昏迷或出现脑膜刺激征。 ⑤玫瑰疹：病程的第1周后，患者肩、胸、腹部及背部分批出现淡红色、稍隆起于皮肤的玫瑰疹，直径2～4mm，压之退色，数目一般在10个以下，多在2～3天消退。因皮疹色较淡、数目少、出现时间短，常易被忽视。 ⑥肝脾肿大：有40%～70%的患者从病程第2周开始可有肝脾肿大，质软且有轻度压痛，可出现肝功能异常。出现黄疸，肝功能有明显改变者应想到有中毒型肝炎的可能。 (4)缓解期：相当于病程的第4周。从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常。病情开始好转，呈弛张热型体温。逐渐下降，各种症状逐渐减轻，食欲好转。 (5)恢复期：约在病程的第5周进入恢复期。临床症状先于病理恢复。患者体温恢复正常，症状逐渐减轻或消失，食欲明显增加，出现饥饿感，可有多汗现象。除了上述典型的发病形式之外，还有些患者的表现不典型。有的以肺炎形式起病，在发病的1～2天出现败血症症状，可有大叶肺炎的症状和体征，痰中可找到伤寒杆菌。有的以关节炎的形式起病，类似风湿热的早期。也有的以胸膜炎、伤寒肾炎、胆囊炎、深度黄疸起病。 2.肠伤寒穿孔症状肠穿孔是伤寒病最严重的并发症，常发生在出现症状的第2～3周，多发生在有较严重的腹痛、腹胀、腹部压痛患者。也有的发生在治疗几天以后，当病人已开始出现好转时突然出现穿孔。穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐、脉搏细速、出冷汗、体温暂时下降(休克期)等。经过1～2h后，腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)。不久，患者出现腹部持续性疼痛，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎症状，仍以右下腹明显，全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界缩小或消失。 肠伤寒溃疡的数目、大小、深度并不一定与伤寒症状的严重程度一致。在发生肠伤寒穿孔以前，有的患者出现消化道出血、腹部隐痛等前驱症状，也有的病人因长期卧床身体衰弱、反应迟钝，并不一定有腹胀不适，待突然发生穿孔才逐渐感到腹痛加重。还有一种较少见类型的伤寒病人有轻度发热、头痛、全身不适、四肢酸痛、食欲减退等，但症状轻微，仍能正常活动与工作，至来院时已经发生穿孔，所谓逍遥型伤寒。逍遥型肠伤寒病人发生穿孔常被误诊为阑尾炎、阑尾穿孔。有些患者穿孔前有服用泻药、接受钡灌肠或饮食不节史。

伤寒杆菌引起毒血症的中毒症状明显，容易导致中毒性休克、多脏器功能不全。

1.血常规白细胞计数在原有基础上增高，1/3以上的病人超过10×109/L，个别可达20×109/L以上(腹膜炎期)。 2.血清伤寒凝集试验(肥达氏试验)O抗体效价1∶80以上、H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。 3.细菌学培养发现伤寒杆菌。

诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响。多数患者就诊较晚，穿孔时间较长，有严重的腹膜炎表现，中毒症状明显或已有中毒性休克，反应比较迟钝。因精神因素的影响，患者常不能明确叙述病情，体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张，难于做出伤寒诊断。逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征，常容易与急性阑尾炎混淆，穿孔的症状和体征表现不典型。 1.了解穿孔前的病史已确诊为肠伤寒，且在诊疗过程中发生腹膜炎症者诊断为肠伤寒穿孔比较容易，反之需进一步了解。 (1)是否生活在疫区、有无伤寒接触史。 (2)原因不明的持续高热(38℃～40℃)并伴有头痛、食欲不振、腹胀、绞痛、腹泻时考虑肠伤寒的可能。 (3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现，血白细胞计数较低、肥达反应阳性。 2.剖腹探查诊断对缺乏典型病史、临床症状不典型、诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查，如可发现典型的伤寒溃疡穿孔、腹腔积液检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。

1.手术治疗伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一，多发生在病程的第2～3周，在此阶段肠壁的淋巴组织炎性反应最显著，一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或蛔虫扰动很容易诱发穿孔。 肠伤寒穿孔一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好术前准备，及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差，病情严重，手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操作简单，多能达到以上要求，不要轻易进行肠切除。如患者病情已极为严重，不具备手术条件，可采取床旁腹腔引流术，同时给予足量高效的抗生素控制感染，加强胃肠外营养支持，进行必要的对症治疗，争取病情稳定再行手术。 剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必须以彻底为原则。80%的穿孔在回盲瓣50cm以内的末端回肠的对系膜缘，该部小肠的血液循环最差，肠壁相对较薄，承受的压力较大而易于穿孔。肠伤寒穿孔多为圆形或椭圆形，周围肠管充血肿胀，表面覆盖纤维素脓苔，小肠系膜淋巴结肿大。 修补手术面临的问题是伤寒穿孔部位的肠壁已经充血肿胀、组织脆弱，容易被缝线切断。为了减少肠瘘的发生在全层内翻缝合时，进针的部位要稍远离穿孔的断缘，最少要离边缘0.5～1.0cm。行浆肌层缝合时，间断缝合的间距应在0.5cm以上，进针时先在浆肌层之间有一段潜行以防止肠壁被撕裂。注意缝合线结的松紧，既不切割肠管也不要过松。如仅为一处穿孔，临近的肠壁的组织基本正常，单纯穿孔修补后多能良好愈合。如穿孔较大，周围的肠壁水肿、质脆，估计缝合后难以愈合，可在修补穿孔后加用近端肠造瘘术。不应满足于一处穿孔的发现，探查必须涉及全部肠道，要注意多发性穿孔。不具备一次缝合条件的，可以选用回肠近端造瘘术进行肠腔引流。对临迫穿孔者要进行浆肌层缝合。 为了提高手术疗效，除需进行可靠的缝合之外，还应强调必须吸除腹腔内凹陷和隐窝可能残存的脓汁，以减少细菌的残存。放置腹腔引流以减少细菌感染和毒素的吸收，给予有效的抗生素和支持治疗提高机体的抗病能力。 由于肠伤寒病人难于耐受较大手术创伤，原则上应以最简单的手术方式尽快完成手术，但合并有不易控制的大出血时应考虑肠切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改换腹部探查切口，原切口部分缝合，余作腹腔引流用。凡采用开腹探查大切口者可以进行腹腔冲洗，进一步清除腹腔内污染物，减少细菌和毒素吸收而引起的周身反应。腹腔冲洗液可使用生理盐水、庆大霉素及甲硝唑液。 2.一般治疗 (1)隔离治疗：手术后应继续按肠道传染病进行隔离，并每隔5～7天进行粪便培养1次，经2次培养阴性后解除隔离。 (2)护理：入院后应立即分病室隔离和消毒，做好宣教工作，进行心理护理。严格观察病情，做好记录。对重症病人应加强口腔护理，保持皮肤清洁，定时更换体位，防止褥疮发生，防止肺部感染，高热时可采取物理降温。 (3)注意水和电解质及酸碱平衡的维持：及时补充含钠、钾、钙等离子的液体，通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱，纠正代谢性酸中毒，改善机体供氧状况。 (4)饮食：术后恢复顺利，肠鸣音恢复，有排气、排便即可开始进食。开始应给予含有足够热量和蛋白质的流质或细软无渣的饮食，少量多餐，以后渐过渡到正常饮食。成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右，同时供应足够维生素B、维生素C。 (5)肾上腺皮质激素的应用：糖皮质激素在迅速降温、缓解中毒症状、减轻脏器损害、降低死亡率等方面有一定的效果。但其不能缩短病程，甚至可增加并发症和复发率，所以不应常规使用，对病情危重者在抗生素的配合下慎用。原则上可应用于：①病情重，表现高热，物理降温1～2h无效；②高热伴神经症状；③中毒症状严重、中毒性心肌炎、肝肾损害较严重、肾上腺皮质功能减退；④应用抗生素时出现药疹。短期应用糖皮质激素不增加肠出血、肠穿孔的发生率。一般常静脉给药，氢化可的松100～200mg/d，或地塞米松5mg/d，用后毒血症现象会很快改善。出现疗效以后需巩固疗效1～2天。 (6)提高免疫力：伤寒患者有一定的免疫抑制现象，可选用人血丙种球蛋白、胸腺素、泛癸利酮（辅酶Q10）、转移因子、干扰素和黄芪等提高体液免疫和细胞免疫能力。 3.病原治疗对病原治疗必须根据当地的情况因地制宜合理使用抗生素，治疗首选药物包括： (1)氯霉素(chloromycin)：自1948年应用氯霉素治疗伤寒病以来已有50年的历史，目前仍是治疗伤寒病的最成功的药物。氯霉素通过抑菌作用可以降低伤寒病死率，缩短伤寒的自然病程，减少严重的并发症。其缺点是复发率高，耐氯霉素的伤寒杆菌菌株增加，疗效有逐渐降低的趋势，不能减少带菌状态，对慢性带菌者无效。氯霉素常见的副作用是服后有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、口腔炎，少数有神经症状。严重的药物反应主要表现为再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。因偶有首次应用大剂量药物后因细菌在短期内迅速大量死亡和溶解，大量释放内毒素使毒血症状加重、体温下降，出现治疗性休克者，故不主张首次使用冲击量。对新生儿、孕妇、肝功能损害明显者忌用或慎用。口服或静脉注射用药，成人2～4次/d，每次0.5g，体温降至正常后1～2,SMZ-

伤寒患者在接受外科治疗时恰在疾病感染的高峰阶段，患者的身体、衣物以及患者的排泄物等均有较强的传染性，应做好消毒隔离工作。按照肠道传染病的隔离原则彻底消毒病人的排泄物，直到解除隔离期为止。同时要预防和治疗伤寒的复发和再燃。 及时发现和检出带菌者，防止慢性带菌者从事其不应当从事工作，对密切接触伤寒患者的人群应进行医学观察，减少疾病的传播。 改善环境，保护水源，防止带有伤寒杆菌的粪便污染水源引起急性水型爆发。食品在制作、加工、运输、销售过程中，要防止带菌者或患者的排泄物污染，发生食物型传播。注意饮食卫生和饮水的消毒，养成良好的卫生习惯，提高卫生水平。 伤寒疫苗的接种可降低发病率，每年坚持接种和补种，使易感人群成为主动免疫对象。