妊娠合并肠梗阻
妊娠期肠梗阻对母儿来说是一严重并发症,肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能的改变,并可导致全身性生理上的紊乱,由于妊娠期子宫增大,使孕期肠梗阻的鉴别诊断有一定的难度,再加上医患双方对放射线检查、麻醉、手术的顾虑,常使诊断和手术延误而导致了孕产妇及围生儿死亡率的增加。
机械性肠梗阻约占90%以上,其中半数以上由粘连引起,其次有肠扭转、肠套叠、先天畸形、炎性狭窄、嵌顿疝和腹部肿块等。
妊娠期肠梗阻基本上和非孕期肠梗阻症状相似,但妊娠晚期增大的子宫占据腹腔,肠袢移向子宫的后方或两侧,或由于产后腹壁松弛,可使体征不明显、不典型。
1.症状
(1)腹痛:腹痛为肠梗阻的主要症状,一般为持续性或阵发性肠绞痛,疼痛部位多位于脐周,也可偏于梗阻部位一侧。原因为肠内容物通过受阻,梗阻以上部位肠管蠕动增强,肠壁平滑肌强烈收缩和痉挛,引起阵发性剧烈绞痛。
(2)呕吐和腹胀:早期呕吐多为肠膨胀引起的反射性呕吐,此后呕吐和腹胀随梗阻部位的不同而不同。高位肠梗阻时,呕吐出现早而频繁,呕吐物为胃和十二指肠内容物伴大量胃肠液、胰液和胆汁,腹胀多不明显。低位肠梗阻时,呕吐出现晚且次数少,晚期可吐出带粪味的肠内容物,腹胀一般较重,可呈全腹弥漫性。
(3)排便、排气障碍:不完全性肠梗阻及高位肠梗阻早期可有排气和少量排便;完全性肠梗阻患者则不再排气排便。
2.体征腹部可见肠型和肠蠕动波。触诊有时可摸到肿块,梗阻部位有压痛和腹膜刺激征。叩诊腹部呈鼓音,听诊肠鸣音亢进,有气过水声,部分绞窄性肠梗阻肠鸣音可消失。
绞窄性肠梗阻可导致肠壁坏死和穿孔,并发严重腹腔感染及中毒性休克。
单纯性肠梗阻早期实验室检查无明显变化,晚期伴脱水、血液浓缩、电解质失调等,可出现相应的实验室检查改变。如血常规白细胞总数及中性粒细胞显著升高时,应排除绞窄性肠梗阻。
由于妊娠解剖位置的变化,与妊娠期其他外科急腹症一样,肠梗阻的临床表现亦可不典型,因而孕妇发生腹痛、恶心、呕吐急腹症时必须对病史、体征、病程发展经过及各项辅助检查进行全面综合分析,并进行连续密切观察十分重要。一旦疑有肠梗阻存在可能时即应进行X线检查,大部分患者经X线检查能明确诊断。诊断成立后还须明确梗阻性质、梗阻部位及程度,以确立治疗方案。
妊娠期肠梗阻的处理与非妊娠期相同。非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗,即胃肠减压、静脉输液、纠正水电解质紊乱及注射抗生素;48h仍不缓解或出现腹膜炎时,应尽快手术。患者常因呕吐、肠壁水肿、肠腔内大量渗液、胃肠减压丢失大量液体而致低血容量、休克、肾衰。绞窄性肠梗阻不论发生在妊娠任何时期,均应尽早手术,同时采用上述各种非手术治疗措施。
手术应作纵切口。妊娠中期术中尽量避免干扰子宫,术后继续保胎治疗。如妊娠34周以上,估计胎儿肺已成熟,应先做剖宫产取出胎儿,使子宫缩小后再探查腹腔,否则膨大的子宫使术野难以暴露,难以操作。须请有经验的外科医师检查所有肠管,因常可能有一处以上的粘连梗阻。如有肠管坏死,还须做部分肠管切除与吻合术。死亡病例均系误诊,延误了手术时机,以致发展到肠坏死、穿孔、腹膜炎、中毒性休克、DIC、肾衰竭等。
假性肠梗阻,或称Ogilvie综合征,是结肠功能紊乱所致的非器质性肠梗阻,其中10%发生在产后,表现为腹胀,恶心、便秘,检查腹虽胀但软。X线检查可有结肠过度胀气直达脾区,但其远端并无机械性梗阻存在。如结肠扩张到9~12cm(临界值),则易穿孔而致感染、休克死亡。在结肠未扩张到临界值时,可保守治疗,包括胃肠减压、输液纠正水、电解质紊乱,放置肛管排气。如保守治疗72h无好转,或X线提示结肠扩张已达临界值时,则应手术治疗。
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