前牙反颌
前牙反颌可有个别前牙反颌及多数前牙反颌。个别前牙反颌是一个症状，常常合并于牙列拥挤。多数前牙反颌指3个以上的上颌前牙与对颌牙呈反颌关系，是一种错颌类型。本节所讨论的“前牙反颌”指多数前牙反颌。前牙反颌时，磨牙关系多数为近中，称为安氏Ⅲ类错颌；少数情况下磨牙关系为中性，按Angle分类为Ⅰ类错颌，但Salzman等根据其尖牙为近中关系仍将其归入安氏Ⅲ类错颌。磨牙关系不同，前牙反颌的严重程度有差别，但治疗原则却相同。本节以前牙反颌为题，包括了上述两种情况。前牙反颌对口腔功能、颜面美观和心理健康有较严重的影响。并且随患者的生长增龄，症状逐渐加重，因此受到口腔各科医师的重视。
1.遗传因素前牙反有明显的家族倾向，据有关资料，将近一半的前牙反患者，1至3代的血缘亲属中有类似错存在。错畸形是一种多基因遗传病，受到遗传因素和环境因素两方面的影响。研究证明，安氏Ⅲ类错，不论是“骨骼性”还是“功能性”都受到遗传和环境的双重影响；患者中，家族史阳性者骨骼畸形并不比家族史阴性者更严重，也并没有更多的几率发展成为严重骨性前牙反。因此临床上不能通过简单地询问家族史来区别患者前牙反的类型并估计预后，只有仔细地分析亲属、特别是父母的型、骨型，家族资料才能提供有价值的参考。
一些单基因的遗传综合征，影响到颌骨和牙齿的发育，前牙反可以是该综合征的表征之一。这样的遗传综合征主要有：唐氏综合征(Down-综合征)、颅骨-锁骨发育不全综合征(Scheuthauer-Marie-Saintonsyndrome)、Crouzon综合征、虹膜-牙齿发育不全综合征(Riegersyndrome)等。
2.先天性疾病先天性唇腭裂是前牙反的重要病因之一。由于唇腭裂影响骨缝增生和骨的表面增生。同时手术瘢痕组织对颌骨发育有一定限制，唇腭裂伴有的错畸形中，最多见的是因上颌骨发育不足造成的前牙反或全牙弓反。反的发生率、出现部位及严重程度与唇腭裂的类型有关，一般来说，骨缺损越多，反的发生率越高，反涉及双侧牙的可能性越大，畸形也越严重。
其他一些先天性疾病，也可以是前牙反的病因，例如先天性梅毒可引起上颌骨发育不足。先天性巨舌症可造成下颌发育过大，上颌恒牙先天缺失也常伴有前牙反。
3.后天原因
(1)全身性疾病：垂体功能亢进产生过量的生长激素，如持续到骨骺融合之后，或者在骨骺融合之后发病，可表现为肢端肥大、下颌前突、前牙或全牙弓反。维生素D缺乏病由于维生素D缺乏，影响钙磷代谢而使骨代谢紊乱，可因下颌骨发育畸形表现出前牙反、开。
(2)呼吸道疾病：慢性扁桃体炎，腺样体增生、肿大，为保持呼吸道通畅和减小压迫刺激，舌体常向前伸并带动下颌向前，形成前牙反、下颌前突。
(3)乳牙及替牙期局部障碍：乳牙龋病及其引起的乳牙及替牙期的局部障碍是前牙反形成的一个重要的后天原因。
①乳磨牙邻面龋：邻面龋使牙冠近远中径减小，牙齿的位置发生改变，形成早接触和干扰。乳牙期关系不稳定，颞下颌关节形态未发育完成、可动范围大、神经肌肉反射也易于改变，任何原因造成的早接触和干扰都很容易诱发下颌关闭路径向前、或者向前侧方改变，形成前牙反，或者前牙及一侧后牙反。
1.牙关系异常多数情况下反殆涉及6个上前牙，有时可为4个切牙。反涉及一侧后牙时，可表现为下颌偏斜。根据北京医科大学口腔医学院正畸科资料，前牙反病例中(除外唇腭裂)，合并双侧后牙反者约占7%。上前牙常有不同程度的拥挤，下前牙较少拥挤，即使有程度也较轻。下牙弓一般较上牙弓发育得大，特别是在矢状方向上。磨牙关系多数为近中关系。
2.颌骨发育与颅面关系异常前牙反的颌骨颅面异常可归纳如下：
(1)下颌：下颌生长过度，不仅下颌综合长度增加，而且下颌体长度也比正常者大。下颌形态发育异常，表现为下颌角开大，颏角锐减。下颌整体位置前移，颌关节、升支、下颌角、颏部都靠前。
(2)上颌与中面部：上颌向前发育不足，造成上颌长度减小，位置后缩。由于上颌向前发育不足，上颌与颌关节位置相对聚拢，中面部紧缩。
(3)上、下颌间关系异常，Ⅲ类骨面型。
(4)后颅底相对于前颅底向前向下倾斜。颅底位置异常促进了下颌前突。
(5)上中切牙唇向倾斜，下前牙舌倾，以代偿前牙反关系。
3.面部软组织前牙反面部软组织厚度发育基本正常，并可见到唇部、颏部软组织厚度改变以代偿相应部位的骨骼畸形。然而，由于参与代偿的部位和代偿量有限，不可能掩盖其颌骨关系的异常，软组织侧貌仍呈明显的Ⅲ类。
4.口颌系统功能异常
(1)咀嚼肌活动不协调：有关研究表明，与正常相比前牙反患者正中位时颞肌后束低电压，正中最大咬合时颞肌后束以及咬肌活动均减小。前牙反患者咀嚼活动的不协调还表现在咀嚼期中静止期和放电期的节律变动较大，从而造成了咀嚼节律的紊乱。
(2)咀嚼效能减低：根据有关研究结果，前牙反患者的咀嚼效率约为正常者的1/2。此外，食物咽下之前的咀嚼次数和咀嚼时间也比正常者多。
(3)颞下颌关节功能紊乱：前牙反患者中伴有颞下颌关节紊乱病者并不多见，一些患者关节X线片上虽表现出髁突前移，但临床症状却不明显。值得注意的是，下颌前突前牙呈浅覆盖的患者，由于浅覆盖关系限制了下颌向前发育的强烈趋势，髁突位置被迫后移，容易造成颞下颌关节紊乱病。
前牙反对口腔功能、颜面美观和心理健康有较严重的影响。并且随患者的生长增龄，症状逐渐加重；下颌前突前牙呈浅覆盖的患者，由于浅覆盖关系限制了下颌向前发育的强烈趋势，髁突位置被迫后移，容易造成颞下颌关节紊乱病。
诊断分类：
1.按牙型分类(图1)
(1)安氏分类：Angle根据磨牙关系将磨牙关系中性的前牙反列为Ⅰ类错，将磨牙关系近中的前牙反列为Ⅲ类错。Lischer将前者称为Ⅰ类3型错，而Salzman却将两者统称为Ⅲ类错。
(2)毛氏分类：在毛燮均错分类法中，前牙反列为两类，即后牙近中、前牙反(Ⅱ1)和后牙中性、前牙反(Ⅱ3)。
安氏和毛氏分类都是根据上下牙列的牙关系，而不涉及颌骨-颅面位置关系。
2.按骨骼型分类根据骨骼型，前牙反可分为两种类型(图2)。
(1)骨骼Ⅰ型：ANB角≥0
(2)骨骼Ⅲ型：ANB角＜0
一般情况下牙型和骨型是一致的，但骨型与牙型不一致的病例却并非少见。
3.按致病机制分类
(1)牙源性(牙性)：由于牙齿萌出、替换过程中的障碍，上下切牙的位置异常，造成单纯前牙反。这种前牙反，磨牙关系多为中性，颌骨颜面基本正常，矫治容易，预后良好。
(2)功能性(肌能性)：根据Moyers，凡：①后天获得；②神经-肌肉参与；③下颌向前移位所形成的安氏Ⅲ类错称为功能性Ⅲ类错或假性Ⅲ类错，其所伴有的下颌前突症状称为功能性或假性下颌前突。咬合干扰和早接触是诱发功能性前牙反的主要原因。此外，由口腔不良习惯、不正确哺乳、扁桃体肥大等引起的下颌位置前伸形成的前牙反和下颌前突也属于此种功能性错之列。
功能性前牙反，磨牙关系多为轻度近中，一般反覆盖较小，反覆较深，下颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，显示出轻度的下颌前突和Ⅲ类骨面型。下颌可以后退至上下前牙对刃关系，下颌后退或处于姿势位时，侧面形较正中时改善。功能性前牙反的治疗反应较好，预后较佳。
(3)骨骼性(骨性)：由于上、下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常，表现为下颌发育过度、上颌发育不足、近中磨牙关系、前牙反、Ⅲ类骨面型显著、下颌前突且不能后退。骨性前牙反又称为真性Ⅲ类错或真性下颌前突，矫治难度较大，有的需要配合外科手术。
功能性反患者常常可以伴有不同程度的骨骼异常，骨骼性反病例也可以表现出一些功能因素。由于这两种因素常常同时存在，临床严格地鉴别诊断功能性反和骨性反往往并不容易(特别是在替牙期)，我们所称之为“功能性”或“骨骼性”反的病例往往是指患者的反以某种因素为主要特征
矫治：由于前牙反不经矫治有随生长逐渐加重的趋势，早期矫治尤为重要。早期矫治方法相对简单，且有利于颌面部向正常方向发育。有的前牙反病例矫治很简单，而为数不少的病例可以伴有牙列拥挤、牙弓宽度和高度不调以及颜面不对称等，矫治难度较大。前牙反特别是骨性前牙反病例，反矫治后随生长发育有复发的可能，因此不少病例要分阶段治疗，矫治的时间比较长。
1.矫治计划在制定矫治计划时要根据各方面收集到的资料分析患者的现状，估计治疗的难易程度，预测将来的发展。不同发育时期的患者治疗目的和处置方法各不相同。
(1)乳牙期：乳前牙反病例中，牙性和功能性反的病例比较常见，颌骨畸形一般不明显。此期的治疗目的在于：①恢复下颌正常咬合位置，改善骨面型；②解除前牙反，促进上颌发育、抑制下颌过度发育。
乳牙期改变牙位和移动下颌的可能性都很大，许多简单的活动矫治器都可以完成上述两个目的，功能性矫治器也能收到很好的效果，最佳矫治时间在3～5岁，疗程一般为3～5个月。少数骨骼畸形比较明显的病例治疗比较复杂，需要配合使用口外力，疗程也长一些。
一般认为乳牙反不经矫正半数以上将发展为恒前牙反，且症状会有所加重；乳牙反矫正后，恒牙反的可能性减小，即使发生，症状大多较轻。
(2)替牙期：此期前牙反从整体上看是功能性与骨骼性的混合，因此要区别患者现有错类型并预估错的发展趋势。替牙期反的治疗复杂而多变，是前牙反矫治的关键期。
①无论是哪种类型的反，首先要通过上、下前牙的移动解除前牙反关系以利于上、下颌骨的生长趋向正常，防止骨性前牙反的发生或发展。前牙反矫正之后要观察替牙过程，防止反的复发和拥挤的发生。由于反的类型不同，矫治过程有所差别，观察期的处理也不尽相同。
A.对于功能性反患者，矫治目的与乳牙期相同。通过调整上、下切牙牙轴使前牙得到正常覆盖，原则上不拔牙。但有时为了舌向移动下前牙以解除反，需要对下颌乳尖牙减径甚至拔除，应当注意的是过度舌向倾斜下切牙可能造成下牙弓拥挤。
B.对于骨性反趋势、下颌生长超过上颌，反的解除常需要最终拔除两侧下颌第一前磨牙。诊断明确时可以开始下颌的拔牙，并在观察期中使用颏兜抑制下颌过度向前生长。
②拥挤和拥挤趋势的存在与否也是替牙期反制定矫治计划时应当考虑的另一个重要因素。替牙期前牙反伴有拥挤病例的矫治一般遵从以下原则：
A.只要拥挤不影响反的矫正，不要急于减数，特别是上颌减数。临床经验证明，Ⅰ°～Ⅱ°的上牙列拥挤，在反矫正的同时或稍后，拥挤可能得以解决。
B.与其他类型的错相反，前牙反病例的拔牙与否不决定于下颌而决定于上颌。如果上颌牙弓明显拥挤，不拔牙不能排齐，尽管下牙弓并不拥挤，最终也必须拔除4个前磨牙。为缩短疗程，可以在替牙期开始拔牙，在矫正反的同时解除拥挤、排齐
