青少年及小儿卵巢肿瘤
青少年及小儿的卵巢肿瘤较成人少见,20岁以下卵巢肿瘤的发生率仅5%~10%,但于此年龄期间生殖器肿瘤中却以卵巢肿瘤最常见。青少年及小儿最常见的卵巢肿瘤是生殖细胞肿瘤,包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌、原发性绒癌,约占60%,而成人仅占20%。幼、少女及成人的卵巢肿瘤有显著区别。成人的卵巢肿瘤70%~80%为上皮性肿瘤,而20岁以下患者的上皮性肿瘤仅占17%,其交界性肿瘤也少见。有学者报道上皮性肿瘤的发生率,<9岁者为0.5%,10~13岁者为16%,14~17岁者为38%。青少年及小儿卵巢肿瘤的种类及恶性程度如表1所示。
青少年及小儿未成熟畸胎瘤(immatureteratoma)为恶性实性肿瘤。系生殖细胞肿瘤之一,占卵巢恶性肿瘤的60%,月经初潮前常见。往往在发现时已经生长很大,但症状短暂。症状通常与肿瘤增大及出现并发症有关。
青少年及小儿卵巢肿瘤的病因:1岁以内发病与其母亲体内激素有关;月经初潮前发病系此时内分泌活动之故。畸胎瘤源于其细胞在胚胎期间发育变异而致。未成熟畸胎瘤来源于原始生殖细胞,由内、中、外三个胚层组成。
1.小儿卵巢肿瘤的发生率虽较低,但发生后肿瘤生长快,恶性程度比成人高。开始症状不明显,不易早期诊断,如治疗不及时或不彻底,则预后不良。
2.胚胎时期卵巢位于腹腔,至青春期才降至盆腔。小儿骨盆狭小,不能容纳大的肿块,故幼女患卵巢肿瘤,常以腹部包块为主要症状。
3.腹痛为常见的症状,多为脐周或下腹部持续性疼痛,系因肿瘤刺激腹膜、腹腔内出血,压迫周围组织或粘连所致。有时恶性肿瘤自行穿破也可引起腹痛。
4.小儿骨盆较小,肿瘤迅速上升至腹腔。卵巢肿瘤上升后瘤蒂拉长,同时小儿好动,囊性包块更易发生扭转,引起急性腹痛,肿瘤增大、压痛,且有腹膜刺激征。小儿卵巢肿瘤蒂扭转的发生率比成人显著增高。
5.有内分泌功能的卵巢肿瘤,如性索间质肿瘤中的颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、环管状性索间质瘤、原发性绒癌等,均能引起同性性早熟症状。
青少年及小儿未成熟畸胎瘤多数患者开始腹部增大,伴钝性腹痛。随着肿瘤迅速增长,出现相应的压迫症状。由于畸胎瘤组织软硬不均,加之肿瘤较重,韧带被拉长,较易发生蒂扭转。未成熟畸胎瘤可向周围浸润、播散,早期转移到腹主动脉旁淋巴结,晚期经血道广泛播散。20%~30%的患者剖腹探查时包膜已穿破和(或)发生腹膜种植,有时出现血性腹水。
未成熟畸胎瘤常合并其他生殖细胞肿瘤成分,如内胚窦瘤、无性细胞瘤、绒毛膜癌等。
1.甲胎蛋白(AFP)及绒毛膜促性腺激素(HCG)是敏感可靠的肿瘤标记,青少年及小儿卵巢肿瘤患者均应常规测定。
(1)血AFP测定:AFP由胚胎的卵黄囊产生,内胚层组织也可合成少量的AFP,因此内胚窦瘤、胚胎性癌及未成熟畸胎瘤患者AFP水平均可升高。
(2)血、尿HCG测定:卵巢原发性绒癌患者检测血、尿HCG均升高。
(3)血CA125、CA199、CEA等卵巢恶性肿瘤标记物检查,可以发现相关的肿瘤。
2.CT、MRI等影像学检查有助于诊断。
1.详细询问病史对有腹痛、包块、腹胀、腹部增大等主要症状者,均应详细询问病史。此外,应注意小儿有否用过雌激素类药物,胎儿期母亲有无服用大量雌激素,对鉴别具有内分泌功能的肿瘤十分重要。
2.妇科检查青少年及小儿的生殖器尚未发育成熟,尤其小儿的内生殖器位于盆腔深部,妇科检查比较困难,一般常规行腹部和肛门检查。年龄越小,指肛诊的检查范围越大。对小儿进行肛查时,最好用小指伸入直肠。如病情需要,仍应行阴道检查。双合诊或肛腹诊可触及卵巢大小和形态,如有卵巢肿瘤,推动肿块时子宫有牵扯感。
3.青少年及小儿未成熟畸胎瘤因肿瘤体积较大,某一区域的形态结构不能反映肿瘤的全貌,故需在多处进行活体组织检查。诊断标准主要根据组织学检查有无未成熟组织。
治疗方案的制定不但要考虑治疗的彻底性,同时也要尽量保留青少年及小儿的内分泌及生育功能。卵巢只要保留直径1.5cm以上的组织,术后绝大部分患者月经正常,妊娠率可达71.4%。因此,良性卵巢肿瘤必须保留健侧卵巢或两侧部分卵巢组织。恶性肿瘤则根据患者的一般状况、临床分期及组织类型,手术时尽量保留生育功能,术后辅以化疗。
青少年及小儿未成熟畸胎瘤无论临床分期的早晚,应尽量作保留生育功能的手术。尤其是早期患儿,应切除患侧附件、大网膜及腹膜后淋巴结,保留子宫及对侧卵巢即生育功能。如对侧卵巢快速切片为恶性,则行全子宫及双侧附件切除术。残余肿瘤越小,化疗效果越好。术后多用BEP、VAC、VBP化疗方案,可取得良好效果。
1.手术治疗
(1)如肿瘤为单侧、包膜完整、低度恶性的无性细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、黏液性或浆液性囊腺癌分化Ⅰ级者,切除患侧卵巢或附件,保留对侧卵巢和子宫,术后辅以化疗。
(2)如为卵巢上皮性恶性肿瘤已侵及邻近器官或转移者,则不论年龄大小一般宜行肿瘤细胞减灭术,术后辅以化疗或放疗。复发患者再次手术和化疗,必要时可行放疗。晚期不能根治者则尽量切除肿块,以提高术后化疗或放疗的敏感性。
2.化学治疗
(1)生殖细胞肿瘤:过去采用VAC方案,其播散型可用BVP方案,较VAC方案有效,但毒性较高。目前则首选BEP方案,其完全缓解率可达96%或97%(表3)。
(2)性索间质肿瘤:采用BEP方案。
(3)上皮性恶性肿瘤:采用以铂类为主的联合化疗,间隔3~4周。口服美法伦(苯丙氨酸氮芥)(melphalane)7mg/(m2·d),共5天,并同时口服六甲蜜胺(hexamethylmelamin)150mg/(m2·d),共14天,间隔4周重复应用。
3.放射治疗小儿的不成熟组织对放射性损伤较为敏感,对放疗的耐受性比成人差,故在必要时使用放疗,同时放疗时应注意保护重要脏器。
早期诊断、积极治疗、做好随访。恶性的未成熟畸胎瘤早期诊断和积极治疗能提高生存率,改善预后。