迁延性昏迷
迁延性昏迷是指病人伤后长期处于昏迷状态(持续3个月以上),失去对外界的正常反应,可表现为去皮质综合征、无动性缄默症或植物生存状态。由于这是一种很特殊的昏迷状态,更有人称之为“寻求命名综合征”(syndromeinsearchofaname)。
迁延性昏迷是由于原发或继发性脑干损伤、持续颅内压增高引起严重的脑皮质缺血、缺氧、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑复苏不及时而引起。
患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒,或因原发性脑干损伤过重;或有颅内出血,因脑疝造成继发性脑干损害;或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧;甚或发生呼吸心跳骤停而行复苏。经抢救之后,虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常,但意识却处于长期昏迷状态。伤后病人初期为深昏迷,强痛刺激时出现四肢伸直反应,呈去皮质强直状态。其后1~2个月后疼痛刺激时,逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼,或有漫无目的的眼球游动,但不能遵嘱活动,对语言毫无反应。与此同时,原有的去皮质强直随之消失,逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应,且肌张力仍较强,并常有强握、吸吮、磨牙和咀嚼等动作出现。病人有明显的醒觉和睡眠节律,对外界环境漠不关心,有时眼球可以追随人或物的移动,但缺乏有目的的动作,不能自动调整不适的卧姿,也不主动索食。检查四肢肌张力较高,双上肢多呈屈曲状态,被动强伸时可有痛苦表情,偶尔呻吟,双下肢内旋、内收,置于伸位或屈位,双足跖屈。浅反射检查腹壁反射消失,但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞咽及咳嗽反射均存在。
可能并发原发或继发性脑干损伤、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。
无特殊表现。
诊断依靠典型的临床表现、长于3个月昏迷及脑电图和CT、MRI改变。
迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象,同时,应结合伤情、昏迷时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的脑电图检查常为重度异常,CT和MRI检查也有助于诊断。
1.迁延性昏迷的预防预防最为关键,因为一旦迁延性昏迷发生,目前尚无特异的有效治疗方法。
2.加强病人监护病人应住重症监护病房,严密监测颅内压和血气值,勿使颅内压超过4kPa(30mmHg),维持血PaO2在9.3kPa(70mmHg)以上,PaC02在3.3~4.6kPa(25~35mmHg)之间。保持呼吸道通畅,必要时应给予气管切开、过度换气、降温及巴比妥治疗以保护脑细胞等等。头高15°位卧床,2h翻身1次预防褥疮发生,保持各关节的功能位置并定时活动以防关节挛缩和足下垂,应有计划地安排推拿、按摩、针灸及理疗。及时对症处理高热、躁动、癫痫、尿潴留,加强对其他系统并发症的防治,给予病人足够的能量与营养支持。为维持营养状况除口服和鼻饲饮食之外,尚需给予静脉营养、乳化脂肪、氨基酸、水解蛋白、维生素、微量元素、血浆、人血白蛋白、球蛋白等,甚至不定期输血,如果还不能达到基本营养要求,可行胃造瘘进食。认真作好各项护理工作,因为这类病人的死亡几乎均为其他系统并发症所致。
3.促神经细胞功能恢复药物或因子属内源性的有神经节甘酯、三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)、细胞色素C、谷氨酸、r-氨酪酸、维生素B6、胞磷胆碱等,均对脑组织代谢有重要作用,给予其中一种药物即能在脑内转化成其他分子,故可任意选用。给药方法是:每天用三磷腺苷20mg+辅酶A50U+胰岛素4U溶于葡萄糖液中,滴注;细胞色素C15~30mg/d,滴注;r-氨酪酸1~4g/d,滴注;维生素B650~100mg/d,滴注;胞磷胆碱(胞二磷胆碱)250~500mg/d,滴注。另一类药物系外源性具有促进神经元氧化还原的代谢作用,常用的有:甲氯芬酯(氯酯醒)1~2g/d,溶于10%葡萄糖液中滴注;氨乙异硫脲(克脑迷)1g/d,滴注;吡拉西坦(脑复康)8~10g/d,滴注;阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1~2片/d,口服;吡硫醇(脑复新)0.1~0.2g,3次/d,口服;尼莫地平20~40mg,3次/d,口服;脑蛋白水解物(脑活素)10~30ml/d,滴注;吡拉西坦0.1~0.2g,3次/d,口服;桂利嗪(脑益嗪)5mg,3次/d,饭后口服;七叶皂甙钠5~10mg/d,滴注。此外,还有人应用抗抑郁药丙米嗪(丙咪嗪)或抗震颤药
应重视颅脑损伤初期处理,及时心肺复苏、降低颅内压、防治脑水肿、抢救脑疝、改善微循环可望降低迁延性昏迷的发生率。
迁延性昏迷
① 常见药物
同仁牛黄清心丸、二十五味珍珠丸、小儿牛黄散、安宫牛黄丸、谷氨酸片、氨酪酸片、乳果糖口服溶液、生理氯化钠溶液、盐酸纳洛酮舌下片、硫酸新霉素片、盐酸哌甲酯片、苏合香丸
② 好发人群
所有群体
③ 是否传染
否
④ 疾病症状
感染诱发昏迷、
深昏迷、
呼吸减慢而不规则、
高渗性昏迷、
低血糖性昏迷、
觉醒状态丧失、
昏迷、
头昏想睡觉、
舌质红绛、
镇静、
麻醉剂所致昏迷、
低温性昏迷、
失钠性昏迷、
⑤ 引发疾病
继发性脑干损伤脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤
⑥ 需做检查
脑电图、CT、MRI
⑦ 治疗方法
甲氯芬酯(氯酯醒)、氨乙异硫脲(克脑迷)、吡拉西坦(脑复康)、阿米三嗪/萝巴新(都可喜)、吡硫醇(脑复新)、尼莫地平、脑蛋白水解物(脑活素)、桂利嗪(脑益嗪)、七叶皂甙钠
⑧ 治疗费用
根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)