前置胎盘
前置胎盘(placentaprevia)是最常见的产前出血疾病。胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁，前壁或侧壁。前置胎盘即胎盘种植于子宫下段或覆盖于子宫颈内口上，位于胎先露之前。前置胎盘的表现是在妊娠中期至妊娠晚期可以出现轻微直至严重的阴道出血；是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命安全。所以，它是引起孕产妇死亡和围生儿死亡的重要原因之一。
病因不完全清楚，但经过国内外学者大量研究，已初步确定可能与下列因素有关。
1.子宫内膜病变与损伤
(1)人工流产与前置胎盘关系：有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7～15倍。也有人证实人工流产后即妊娠者，前置胎盘发生率为4.6%。人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，再受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移；或因子宫内膜血供不足，为获得更多血供及营养，胎盘面积增大，因而导致前置胎盘。国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性，且流产次数愈多，前置胎盘发生率愈高。
(2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系：李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍。Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍。并且，经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇，其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%，其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加。相反，也有些学者对此持不同的观点，尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加，但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加。对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚，但人们提出了一些假说。如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产，宫体或下段纵向有瘢痕形成，再次妊娠对局部蜕膜供血差，易导致前置胎盘的发生。也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段，从而导致前置胎盘的发生率增加，胎盘植入机会也大。
(3)孕妇年龄与前置胎盘的关系：许多学者研究发现，随着孕妇年龄的增加，前置胎盘的发生率也增加。从生理学方面来说，随着妇女年龄的增加，胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多。并也有学者发现，带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的。如在17～19岁时，仅占11%；在20～29岁时，占37%；在30～39岁时，占61%；而在39岁以后，则占83%。这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张，继而影响胎盘的血运，在蜕膜上表现为血管发育缺陷。这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用。
(4)产次与前置胎盘的关系：前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同，有些学者认为每次妊娠不论结局如何，都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤，其结果使下次妊娠时不利胎盘种植，而使胎盘种植的部位移向子宫下段，也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少，为使再次妊娠时，绒毛间隙获得充足的血供，必须增加胎盘附着的面积，从而增加了发生前置胎盘的危险性。
总之，上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。
2.胎盘面积过大和胎盘异常胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时，胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段，有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。胎盘形态异常，主要指副胎盘，膜状胎盘等，当副胎盘时，主胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。
3.吸烟许多研究已表明，孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性。Williams等研究发现，吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍。亦有研究报道，吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性，吸烟量每天＜10支时发生前置胎盘的可能性为0.8；吸烟量每天＞40支时，发生前置胎盘的可能性为3.1。关于其发生的机制，考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中，导致低氧血症，从而引起胎盘肥大，由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性，导致前置胎盘的发生。
1.症状晚期妊娠，无痛性并反复地阴道出血是前置胎盘的主要症状。前置胎盘是一种异常位置的种植，当子宫下段或宫颈与胎盘的关系发生改变时，即子宫下段的延展或宫颈的扩展，而胎盘不能随之作相应的变化，其结果就是出现相互之间的位移，胎盘与种植部位发生剥离，其下的血窦破裂，于是有出血。初次剥离的区域往往不大，故出血不多，如凝血机制正常，可以自行停止。但剥离可以再次发生，剥离面积增大，出血量增多，如此可以反复多次，但亦偶然有初次即大量出血而需紧急处理者。根据一般规则，凡出血时间早而反复次数多，同时出血量中等的往往是完全性前置胎盘，出血常可早至28周，甚至于中期妊娠即有出血，有时一次出血即进入休克状态。边缘性前置胎盘出血时间晚，常在36周以后或临产时方有出血，量亦较少；部分性前置胎盘则处于两者之间。部分性或边缘性前置胎盘尚有部分胎膜暴露于宫颈口，胎膜一旦破裂，羊水外溢，胎头迅速下降而直接压于前置胎盘的剥离部，流血可以停止。虽然大部分患者都有阴道流血，但亦有少数完全性前置胎盘直至妊娠足月而无阴道流血，不过一旦出血，量是很多的。其全身症状与出血量有关，如反复多次但出血量不多，则对患者的影响不大，出血量多，可致贫血，如一次急性出血量极多，可发生出血性休克，严重者可以死亡。如出血多，严重贫血，胎儿可发生窘迫，甚至胎死宫内。
2.体征患者出血量多，可出现贫血症状。腹部检查子宫大小与停经时间相符。胎儿因子宫下段有胎盘占据，影响其下降，故往往高浮，并常伴有胎位异常，主要是臀位。
3.前置胎盘分类凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者，称之为前置胎盘，前置胎盘的分类有2种：
(1)4级分类法：
①完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。
②部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。
③边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)：胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁。
④胎盘低置(low-lyingplacenta)：胎盘种植于子宫下段，其边缘虽未达子宫颈内口，但与其相靠甚近。
(2)3级分类法：
①完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。
②部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。
③边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)：胎盘种植于子宫下段，其边缘不超越子宫颈内口。以上2种分类法，因胎盘低置在临床上影响较小，与边缘性前置胎盘易混淆，因之目前常用3级分类法。
由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张，可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变，例如临产前的边缘性前置胎盘，临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘，因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定。
以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型(图1)。
贫血，如一次急性出血量极多，可发生出血性休克，严重者可以死亡。严重贫血，胎儿可发生窘迫，甚至胎死宫内。
根据病情选择做血常规、出凝血等检查。
近40年来，前置胎盘的诊断有了极大的进步，由于B超的临床应用，能及早作出前置胎盘的诊断，使患者能得到及时的处理。
1.病史妊娠中、晚期或临产后有无痛性阴道出血，特别是反复的阴道出血，若出血早，量多则可能是完全性前置胎盘。
2.体征初次少量出血患者可无特殊表现，反复多次出血或一次大量出血，患者有贫血貌，严重出血可出现休克；腹部检查胎头高浮，或为臀位；耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
3.阴道检查在前置胎盘的诊断方法演变过程中，B超尚未发明前，阴道检查曾经是确诊前置胎盘的重要方法。
4.超声检查自B型超声波检查问世以后，它迅速地成为检查前置胎盘的最佳方法，简单、安全、准确及无创伤性是其主要特点。30余年来，不少学者在超声检查方面做了很多的工作，不但对前置胎盘发生做了有益的探索，并且使超声检查技术日趋完善。
反复多次或一次阴道大出血，可并发贫血及休克。失血过多可使胎儿宫内缺氧，胎心有变化，严重者胎死宫内。
近年来，处理原则有重大改变，采用积极的期待疗法，即尽量延长孕周，使胎龄增加，并有可能使胎盘向上移行，减少出血机会，而产妇及胎儿的安全性则明显增加。
1.期待疗法1927年，Bill首先提出采用前置胎盘期待疗法迄今已有70多年的历史，随着围生医学的发展，胎儿监护手段的进步，使期待疗法更增添了积极的因素，积极地期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘，降低母儿病死率的2个要点。
(1)期待治疗指征：前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。前置胎盘的主要特征是妊娠晚期无诱因，无痛性阴道反复出血，其发生的时间偶尔有早至妊娠14周，晚至分娩开始，但多数发生在妊娠30～35周；阴道出血量开始可能较轻微，能自然停止又可反复发生，甚至大量阴道出血，也可初次大量出血。上述这些情况常因胎盘前置程度的不同而异。一般来说期待治疗适用于阴道出血不多、胎儿尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盘患者。但对阴道出血较多的患者要根据具体情况，如孕龄、胎盘前置程度，孕妇出血程度，抢救措施等作具体分析后，决定采用期待治疗与否。所以，期待疗法虽然主要用于阴道出血不多的患者，但对阴道出血较多者，根据病情及具体条件也不排除应用期待疗法。
(2)期待治疗的措施：
①住院观察：前置胎盘一旦确定诊断，应住院观察。测定血型、备血、绝对静卧休息，孕妇常采取左侧卧位，以解除右旋子宫对下腔静脉的压迫，有利于改善胎盘的血液循环。避免过多的或粗暴的腹部检查，保持大便质软通畅，减少突然增加腹内压亦很重要。
②定期B型超声检查：B型超声检查能明确前置胎盘类型，在妊娠月份较早者，胎盘可随着妊娠月份增长及子宫下段逐渐伸展发生位移，故须定期行B型超声检查随访。此外，通过B型超声检查可了解胎盘的主体部位在子宫上段还是在下段，胎盘的大小及厚薄，有无植入等，对估计期待的期限，出血量、频度、输血量、手术人员的安排十分重要。如胎盘主体部越近宫颈口，或胎盘位于子宫前壁下段者则出血时间较早，量多且频度高，估计适时分娩的时间亦较早，产后出血的发生率较高，切除子宫的可能性增加。
③胎儿成熟度的判断：对胎儿成熟度的判断也是期待治疗中的关键问题之一。在正常妊娠中，随胎龄增大，胎儿体重成比例增加，胎肺也逐渐成熟。根据末次月经推算预产期，藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法。但对于那些月经周期不准的患者，确定胎龄必须谨慎，根据早孕反应及胎动时间，宫高及腹围的测量，B型超声检查胎儿双顶径，胸腹径，股骨长度，综合分析确定较为正确的胎龄，特别是通过羊水泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值测定来判断胎儿是否成熟，一旦胎儿成熟应考虑适时终止妊娠，可以避免盲目的等待导致母亲的出血和胎儿的死亡。因此，现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延，特别是反复出血的患者。
④积极纠正贫血：采用期待治疗时，对产前出血的次数，出血量均可能增多，将会导致不同程度的贫血，贫血不但会降低孕妇再次出血的耐受性，增加休克的危险，而且还会引起胎儿贫血或胎儿宫内死亡。因此，在期待期间不但要注意阴道出血量，并必须积极地纠正贫血，大量失血时要保持静脉输液通道，应尽量做到失血多少补充多少，反复发生出血时应反复输血，并还需要有备血，以备急需。
⑤抑制宫缩，减少出血：前置胎盘的出血机制为较强的生理性子宫收缩引起子宫下段向上伸展，与附着的胎盘发生错位分离而出血。因此，要达到止血的目的，必须抑制宫缩。这对前置胎盘的期待治疗及成功地延长孕龄起积极的作用。
A.硫酸镁：具有抑制子宫肌层活性作用，血清内镁离子达到2～4mmol/L能降低子宫肌的活性。首次负荷量4g，即用25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100～250ml中，在30～60min内缓慢静脉滴注，然后用25%硫酸镁20～40ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小时1～2g速度静脉滴注，直至宫缩停止。应用过程中，应注意硫酸镁的中毒的监测指标。
B.β-肾上腺素受体激动药：这类药物可激动子宫平滑肌中的β2受体，抑制子宫平滑肌收缩，减少子宫的活动而延长孕期。但其不良反应较多，特别是心血管不良反应较突出，常使母体的心率增快，应予注意。目前常用药物有：
沙丁胺醇(salbutamol)：口服2.4～4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服2.4～4.8mg，直至宫缩消除时停药。
利托君（羟苄羟麻黄碱）：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，保持在0.15～0.35mg/min滴速，待宫缩抑制后至少持续滴注12h，再改为口服10mg，4次/d。母亲有心动过速及糖尿病者慎用。
C.前列腺素合成酶抑制剂：它可抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩。常用药物有吲哚美辛及阿司匹林等，但对胎儿有一定不良反应，故吲哚美辛于孕32周后不宜应用。
D.钙拮抗药：抑制钙进入子宫肌细胞膜，抑制缩宫素target=
宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。
