脑缺血性疾病
脑缺血见于多种神经外科疾病的病理过程中,如脑血管病、脑肿瘤等,也可见于心脏骤停、休克等全身性病理过程。脑缺血可表现为不同形式,有局灶性和弥漫性脑缺血、永久性和暂时性脑缺血之分。但不论以何种方式出现,脑缺血的病理生理机制和生化改变基本相似,且与脑缺血的程度和持续时间相关。
造成脑缺血的病因是复杂的,归纳起来有以下几类:①颅内、外动脉狭窄或闭塞;②脑动脉栓塞;③血流动力学因素;④血液学因素等。
1.脑动脉狭窄或闭塞大脑由两侧颈内动脉和椎动脉供血,两侧颈内动脉供血占脑的总供血量的80%~90%,椎动脉占10%~20%。当其中一条动脉发生足以影响血流量的狭窄或闭塞时,若是侧支循环良好,可以不发生临床缺血症状,如果侧支循环不良,或有多条动脉发生足以影响血流量的狭窄时,则会使局部或全脑的脑血流(CBF)减少,当CBF减少到发生脑缺血的临界水平[18~20ml/(100g·min)]以下时,就会产生脑缺血症状。
轻度的动脉狭窄不至于影响其血流量,一般认为必须缩窄至原有管腔横断面积的80%以上才足以使血流量减少。从脑血管造影片上无法测出其横断面积,只能测量其内径。动脉内径狭窄超过其原有管径的50%时,相当于管腔面积缩窄75%,即可认为是足以影响血流量的狭窄程度,也就是具有外科意义的狭窄。
多条脑动脉狭窄或闭塞对脑血流的影响更大,因为可能使全脑血流处于缺血的边缘状态[CBF为31ml/(100g·min)],此时如有全身性血压波动,即可引发脑缺血。造成脑动脉狭窄或闭塞的主要原因是动脉粥样硬化,而且绝大多数(93%)累及颅外段大动脉和颅内的中等动脉,其中以颈动脉和椎动脉起始部受累的机会最多,而动脉硬化则多累及脑内小动脉。
2.脑动脉栓塞动脉粥样硬化斑块除可造成动脉管腔狭窄以外,在斑块上的溃疡面上常附有血小板凝块、附壁血栓和胆固醇碎片。这些附着物被血流冲刷脱落后形成栓子,被血流带入颅内动脉,堵塞远侧动脉造成脑栓塞,使供血区缺血。
最常见的栓子来源是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块,被认为是引起短暂性脑缺血发作TIA最常见的原因。栓子可很快分裂成碎片后溶解,或向远侧动脉移动。颈内动脉内的栓子有大多数(3/4)随血液的主流进入大脑中动脉,引起相应的临床症状。
动脉栓塞另一个主要原因是心源性栓子。患有风湿性心瓣膜病、亚急性细菌性心内膜炎、先天性心脏病、人工瓣膜和心脏手术等形成的栓子随血流进入脑内造成栓塞。少见的栓子如脓毒性栓子、脂肪栓子、空气栓子等也可造成脑栓塞。
3.血流动力学因素短暂的低血压可引发脑缺血,如果有脑血管的严重狭窄或多条脑动脉狭窄,使脑血流处于少血状态时,轻度的血压降低即可引发脑缺血,例如心肌梗死、严重心律失常、休克、颈动脉窦过敏、直立性低血压、锁骨下动脉盗血综合征等。
4.血液学因素口服避孕药物、妊娠、产妇、手术后和血小板增多症引起的血液高凝状态;红细胞增多症、镰状细胞贫血、巨球蛋白血症引起的黏稠度增高均可发生脑缺血。
临床分类和表现:
1.暂时脑缺血包括短暂缺血发作(TIA)和可逆性缺血神经障碍(RIND)。前者指因暂时缺血,引起脑、视网膜和耳蜗等功能障碍,少有意识改变。症状持续数分钟,少数可持续数小时,但均在24h内完全恢复,不留后遗症。后者的发病同TIA,只不过神经功能障碍持续大于24h,但不超过3周。如超过3周者,则属永久性脑缺血。根据病变累及范围,分为:
(1)颈内动脉系统TIA:突发短暂偏瘫、偏身感觉障碍,以单侧面部、手部受累常见,也可出现单眼短暂失明或黑蒙。主侧半球受累者,有言语功能障碍,出现短暂失读、失写和失语。
(2)椎基动脉系统TIA:症状较颈内动脉系统复杂。眩晕、同向偏盲为最常见症状。此外,面瘫、耳鸣和吞咽困难等也可出现。头痛、复视、共济失调也可为患者主诉。口周感觉障碍为脑干受累表现。双颞侧内部缺血可出现突发记忆障碍,老年人多见,顺行性遗忘较逆行性遗忘多见,可持续数小时。TIA和RIND后短期内是脑梗死的高发期,9%~20%TIA和RIND患者最终演变为脑梗死。其中20%发生于1个月内,50%发生于1年内。
2.脑梗死常起病突然,根据病情有稳定型和进展型之分,前者指病情稳定无进展,历时24~72h,又称完全性脑卒中。11%~13%患者起病隐匿,无临床症状和体征,仅影像学发现有缺血灶。
3.边缘型梗死边缘区位于大脑中动脉、大脑前动脉之间和大脑中动脉与大脑后动脉分支交汇处。此外,小脑供应血管之间、基底节区、皮质下都有类似边缘区。这些区域主要由各大血管末梢支供血,最易受到缺血损害,形成从额叶到枕叶的镰形缺血灶。
4.腔隙性梗死由小穿通动脉病损引起的脑深部微小梗死,占脑梗死的12%~25%。梗死好发于基底节区以及丘脑、脑桥、内囊和白质内,可隐匿起病、无症状或表现为神经功能障碍。意识状态和高级皮质功能不受影响。
颈动脉血栓内膜切除治疗后可能并发脑梗死以及脑出血、心肌梗死、伤口出血或感染、脑神经损伤等,术后也可能出现颈动脉再狭窄。血管内支架成形术可能并发脑栓塞、夹层动脉瘤、再狭窄、穿刺部位血肿和假性动脉瘤等。
无特殊表现。
脑缺血疾病的诊断主要依靠病史、神经系统体验和必要的辅助检查。根据病史及神经系统阳性发现可以初步判定出病变血管的部位,是颈内动脉系统,还是椎基底动脉系统,是血栓,还是栓塞,栓子的可能来源,并按照TIA、RIND、PS和CS的分类对病人做出诊断分型。
积极预防、治疗动脉粥样硬化斑块,防止栓子脱落,注意病因方面的防治。