脑动脉硬化症
动脉硬化属于病理学概念,主要包括动脉粥样硬化、小动脉硬化和老年性动脉硬化3类。由于动脉粥样硬化是美国、欧洲等发达国家最常见最重要的动脉硬化类型,是导致冠心病、脑卒中和引起死亡的重要原因,西方作者常把动脉粥样硬化简称为动脉硬化,动脉硬化症即是动脉粥样硬化症之意。
脑动脉硬化症一直是临床常用的诊断,ICD-9和中华医学会第二次全国脑血管疾病学术会议(1986)第三次修订的。脑血管疾病分类草案〃有此诊断。但在WHO卒中及其他脑血管疾病特别工作组报告(1989)和美国国立神经疾病与卒中研究所的脑血管疾病分类(Ⅲ,1990)中该病名被取消,全国。脑血管疾病分类(1995)?中也取消这一病名,原因均未详述。
脑动脉硬化症可引起TCIA、脑卒中等急性脑循环障碍以及慢性脑缺血症状,症状体征与TCIA、脑卒中及血管性痴呆等不同,有TCIA或轻症脑卒中既往史但无明显后遗症时,诊断脑动脉硬化症更恰当。因此,脑动脉硬化症的诊断目前仍有保留的必要,有利于提醒病人和医生早期防治脑卒中。
脑动脉粥样硬化主要侵犯管径500μm以上的脑部大、中动脉,东方人Willi’s环周围主要脑动脉病变严重,并与高血压密切相关。以往认为,小动脉主要承担和调节血管阻力,高血压主要引起小动脉硬化,近来发现正常时脑主要动脉占整个脑血管阻力20%~30%,慢性高血压时可达50%,长期高血压必然导致脑部主要动脉壁粥样硬化损害。
脑动脉粥样硬化未引起血管合并症和脑供血障碍前可无症状,但常见以下表现:
1.神经衰弱综合征如头痛、头晕、疲乏、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳、思维迟缓、睡眠障碍(失眠或嗜睡)等,病情起伏波动。
2.颈动脉粥样硬化斑块微栓子脱落偶可发生短暂性脑缺血发作(TCIA),如同冠状动脉硬化引起心绞痛、下肢动脉粥样硬化出现间歇性跛行,脑动脉硬化可在慢性脑功能不全基础上发生一过性脑缺血综合征。国外学者将心绞痛视为冠状动脉硬化的临床症状,将TCIA(心源性除外)视为脑动脉硬化症的临床症状。
3.眼底动脉硬化可见动脉变细,反光增强,严重者呈银丝状及动静脉交叉压迹。掌颏反射、吸吮反射阳性,有脑卒中史患者可遗留脑神经损害、偏瘫、偏身感觉障碍等定位体征。
传统上把脑动脉硬化性痴呆、假性延髓麻痹等也归入脑动脉硬化症范围,但近年临床及影像学研究证明,这些临床综合征与反复发生的脑卒中,如多发性腔隙性梗死有关,脑血管疾病分类已包括脑血管性痴呆。脑动脉硬化引起的动脉硬化性精神病、帕金森综合征等均不宜归为脑动脉硬化症,而可以是其严重的并发症。脑动脉粥样硬化症患者常同时合并有高血压病、高脂血症或糖尿病的临床表现。
1.脑脊液检查一般不做脑脊液检查,多数患者脑脊液正常。
2.血尿便常规及生化检查主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。
根据患者隐袭起病,表现慢性脑功能不全综合征,无局灶性脑功能损害体征,眼底及全身动脉硬化表现明显,常伴高血压、高血脂和糖尿病,结合彩超检出颈内动脉颅外段粥样硬化斑块,TCD检测脑动脉血流状态,CT和MRI显示多发性腔隙灶、皮质下动脉硬化性脑病等;如有过TCIA或脑卒中的患者可确诊为脑动脉硬化症。
1.患者有头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中等症状可选用脑活化剂吡拉西坦(脑复康)、甲磺酸双氢麦角毒碱(喜德镇)、维生素E和阿米三嗪/萝巴新(都可喜),钙通道拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪(氟桂嗪),血管扩张药如麦全冬定、川芎嗪,以及银杏制剂等对症治疗,患者有焦虑、抑郁症状可对症治疗,睡眠障碍可短期应用小剂量苯二氮卓类药,改善脑功能。
2.颈动脉粥样硬化病变患者可选用抗血小板药,如阿司匹林、噻氯匹定(盐酸噻氯匹定)和氯吡格雷等,颈动脉腔狭窄>75%可行颈动脉内膜切除术,预防脑血栓形成。
控制危险因素包括:①提高人群对高血压知晓率、治疗率和控制率,有效地监测,选用β-受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、钙通道拮抗药和利尿药等控制血压;②保持血胆固醇水平在5.20~6.24mmol/L的临界水平以下,调节饮食,适当选用各种降脂药如他汀类等;③定期监测血糖,高三酰甘油血症患者应有效控制糖尿病;④养成健康生活方式,戒烟限酒,增加户外运动,减少体重,均衡饮食,保持心理平衡等。