脉络膜黑色素瘤(choroidalmelanoma)像虹膜、睫状体黑色素瘤一样，是由恶性黑色素性瘤细胞组成的肿瘤，其组织发生于脉络膜基质内的黑色素细胞。脉络膜是葡萄膜黑色素瘤最常发生的部位，也是成人最常见的眼内恶性肿瘤。

尚不明了，可能与种族、家族及内分泌因素等有关。Shields随访17年的3706例葡萄膜黑色素瘤有16例(0.4%)为孕妇，年龄为30岁左右，均在妊娠半个月发现患病，其发病与妊娠及内分泌的关系尚不确定。遗传因素：Singh对4500例葡萄膜黑色素瘤患者进行家族调查，发现有27个家族共56人患本病，0.6%有家族史。其他因素：阳光照射，某些病毒感染，接触某些致癌化学物质等可能与本病发病有关。

1.临床症状脉络膜黑色素瘤如位于眼底周边部，早期常无自觉症状。如位于后极部，患者早期常主诉视力减退，视野缺损，视物变形，眼前黑影，色觉改变，持续性远视屈光度数增加等。肿瘤增大并继发视网膜脱离时可出现严重视力下降。 2.临床检查整个病程大体上可分成眼内期、继发性青光眼期、眼外蔓延及全身转移期4个阶段，但四期演变不一定循序渐进。如有的病例未经青光眼期而已有眼外蔓延或全身转移。临床检查所见与病程的不同，表现也不一样。 (1)眼内期：肿瘤的生长有结节型和弥漫型扩展2种形式，因此眼底也有不同所见。 ①结节型生长：肿瘤起始于脉络膜大、中血管层。外受巩膜、内受Bruch膜限制，初期只能沿脉络膜平面向四周缓慢扩展，隆起度不高，呈圆形或类圆形灰黄色乃至灰黑色斑块，覆盖其上的视网膜无明显改变。此后，肿瘤处脉络膜不断增厚，隆起度不断增高，从后面将视网膜顶起。该处色素上皮层陷于部分萎缩及部分增生，使肿瘤表面的视网膜显得凹凸不平和色素紊乱。一旦Bruch膜与色素上皮层被突破，肿瘤失去原有限制，在视网膜神经上皮层下迅速生长，形成一个头大、颈窄、底部宽广的蘑菇状团块。视网膜随之隆起，在肿瘤颈部斜坡处则因液体积聚而形成浆液性脱离。视网膜下液体受重力影响可向下沉积，在距离肿瘤远处出现低位视网膜脱离(dependentdetachmentoftheretina)(图1)。 少数早期病例，肿瘤虽小，却已在对侧锯齿缘处出现视网膜脱离。Fuchs称之为锯齿缘脱离(oraserratedetachment)，认为此情况在诊断上颇有意义，锯齿缘脱离的发生机制现在尚不清楚。 由于肿瘤生长迅速，血液供应障碍而发生肿瘤组织的大量坏死，可诱发剧烈眼内炎症或眼压升高，部分合并玻璃体积血，此时眼底已无法透见。 少数肿瘤起于睫状神经尚在巩膜导水管内的一段，或是肿瘤始发处和涡静脉在巩膜上的通路十分接近，此时肿瘤可很快向眼外蔓延，不引起上述眼底改变。 ②弥漫型生长：此型少见。Shields报道3500例脉络膜黑色素瘤中，弥漫型生长的111例占3%。肿瘤沿脉络膜平面发展，增长缓慢，病程冗长。外层开始逐渐占据脉络膜全层，呈弥漫性扁平肿块，厚度一般为3～5mm，不超过7mm。Bruch膜大多完整，视网膜很少累及，仅在个别病例发现视网膜脱离。在肿瘤未损及黄斑时，尚保持较好视力。 该型肿瘤易于发生眼外转移，可能为肿瘤早期进入脉络膜上腔，范围宽广，破坏巩膜或沿巩膜神经、血管孔道向外蔓延的机会较多所致。预后差，3年和5年的肿瘤转移率为16%和24%。眼球摘除术后5年病死率为73%。 (2)青光眼期：早期时，眼压不仅不高，有时反而降低。当肿瘤不断增大占据了球内一定空间后，眼压增高是易于理解的。但也有一部分病例，肿瘤体积不大，眼压却显著升高，其原因很可能与肿瘤位于静脉附近(特别是涡静脉)，导致静脉回流障碍有关，也可能因肿瘤组织坏死激起的炎症反应或瘤细胞播散于虹膜角膜角所引起。Shields对2111例葡萄膜黑色素瘤患者进行研究，2%的脉络膜黑色素瘤发生继发性青光眼，新生血管性青光眼最常见，其次是晶状体虹膜隔前移所致的闭角型青光眼。此外，黑色素溶解性青光眼、溶血性青光眼也可发生。 (3)眼外蔓延期：经巩膜导血管扩散，即涡静脉和其他穿通巩膜并为肿瘤扩散提供通道的血管和神经称为巩膜导血管。涡静脉是脉络膜黑色素瘤眼外扩散最重要的途经。肿瘤直接侵入并穿破巩膜，向球外蔓延。假如在赤道部后穿破，向眶内增长，表现为眼球突出及球结膜水肿。并可在短期内破坏眶壁及鼻窦而侵入颅内，经视神经筛板沿血管神经、导管向后蔓延者极为少见。假如穿破在眼球前段球壁，则穿破常在睫状体平坦部相应处。脉络膜黑色素瘤眼外扩散并非少见，文献报道发生率为10%～23%。 (4)全身转移期：主要是经血行转移，肝脏转移最早而且也最多见，心、肺次之；中枢神经系统罕见。 整个病程中，均可因肿瘤全身转移而导致死亡。愈到晚期，全身转移率愈高。据统计，早期肿瘤有全身转移者占33%，青光眼期为44%，眼外蔓延期剧增为91%。手术后如有复发，病死率为100%。

继发性青光眼，视网膜囊样变性等皆较常见，与肿瘤的自然演进过程密切相关。

1.病理学检查：根据瘤细胞的不同形态，葡萄膜黑色素瘤可有5种病理类型： (1)梭形细胞型：最常见，由不同比例的梭形A型或梭形B型瘤细胞组成(图2)。单纯由梭形A型细胞组成的葡萄膜黑色素瘤非常少见。完全由梭形A型细胞组成的黑色素性肿物很可能属于色素痣。一般认为瘤体内梭形A型瘤细胞比例越高，预后越好。虹膜黑色素瘤多属此类。有些肿瘤内瘤细胞围绕血管排列呈束状，或类似神经鞘瘤，呈栅栏状排列，故将此种排列形态的黑色素瘤称为“束状型黑色素瘤”(fasciculartypemelanoma)(图3)。由于此种排列的瘤细胞主要是梭形A或B型瘤细胞组成，故其可能属于梭形细胞型黑色素瘤的一种特殊排列方式，预后亦相同。 (2)混合细胞型：由不同比例的梭形和上皮样黑色素瘤细胞组成(图4)。这2型瘤细胞比例的多寡与预后关系密切。梭形瘤细胞成分比例较大的肿瘤预后较好；反之，预后较差。因此，临床病理检查可将此型分为梭形细胞为主型，梭形-上皮样瘤细胞均等混合型及上皮样瘤细胞为主型3种亚型。 (3)上皮样瘤细胞型：一般将绝大部分由上皮样黑色素瘤细胞组成的黑色素瘤归入此型(图5)。单纯由上皮样瘤细胞组成黑色素瘤的比较少见，故当瘤体中上皮样瘤细胞比例＞80%时，应考虑为上皮样瘤细胞型黑色素瘤。此型预后较差。弥漫性扁平状生长的脉络膜黑色素瘤多属上皮样瘤细胞型。 (4)坏死型：较少见，特点为瘤体内有大量坏死的瘤细胞。瘤细胞坏死的原因可能与供血不足或自身免疫性反应有关。坏死的瘤细胞可引起眼内炎性反应，易被误诊为葡萄膜炎或眼内炎。 (5)气球状细胞型：很少见，肿瘤大部分由“气球状”瘤细胞组成(图6)。其可能为瘤细胞转变为变性瘤细胞的一种过渡形态。 此外，葡萄膜黑色素瘤瘤细胞之间的间质成分稀少。除含有大量血管外，一般无明显的纤维性成分。在梭形细胞型黑色素瘤细胞间含有较丰富的网状纤维，而上皮样瘤细胞之间网状纤维含量较少。 2.超微结构和免疫组织化学电镜下观察梭形A型瘤细胞中含丰富胞质细丝，而上皮样瘤细胞内仅含有少量胞质细丝。梭形B型细胞中粗面内质网较为丰富。从梭形A→B型细胞→上皮样瘤细胞中，游离型核糖体和线粒体数目逐渐增加。少数肿瘤内可找到病毒颗粒，其意义尚不完全清楚。 使用单克隆抗体S-100蛋白染色，黑色素瘤细胞常显阳性结果。利用流式细胞仪(flowcytometry)可测定瘤细胞内脱氧核糖核酸(DNA)的成分。结果证实非整倍体细胞越多，恶性程度越高。

随着临床技术的不断提高，脉络膜黑色素瘤正确诊断率明确提高，应综合所有的临床资料，综合分析，谨慎判断。 除详细询问病史和临床症状，详细进行临床检查，特别是检眼镜检查可作诊断根据外，还必须注意下列情况。 1.肿瘤早期部分病例可有视物变形、变色，个别病例表现远视度数持续增加，提示后极部脉络膜有占位性病变，将视网膜向前推移。 2.视野检查恶性黑色素瘤的视野缺损大于肿瘤的实际面积。蓝色视野缺损大于红色视野缺损。 3.眼前段检查脉络膜黑色素瘤邻近处的角膜知觉可以减退。邻近处巩膜、虹膜血管可以扩张。虹膜可合并有虹膜痣，虹膜新生血管，瞳孔缘色素外翻。肿瘤坏死时，可合并有虹膜睫状体炎、前房积脓、前房色素沉积、前房积血等。 4.巩膜透照巩膜透照的诊断价值，并不可靠。例如视网膜色素上皮层下积血亦可将光线遮盖，体积很小或囊肿性色素甚少的肿瘤，光线也可透出。 5.FFA综合分析造影早期、动静脉期和晚期整个过程，注意和脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌相鉴别。 6.超声探查可检出肿瘤实体性声像图。当屈光间质混浊检眼镜无法检查时，或伴有严重的视网膜脱离、肿瘤被其掩盖时，则更有价值。但面积＜2mm2、隆起度＜1.5mm的小肿瘤，有时也难于检出。 7.CT扫描及磁共振成像(MRI)CT扫描可见眼环的局限性增厚，向球内或球外突出。增强检查时由于瘤血管丰富，血-视网膜屏障破坏，涡静脉受累而出现强化。但与超声探查相同，无论CT扫描或磁共振，一是无法定性，二是对于体积过小的肿瘤，应用受到限制。 8.眼压与肿瘤的位置、大小及各种并发症的不同，眼压可以正常、减低或升高。前部脉络膜黑色素瘤瘤体挤压晶状体和虹膜，可关闭房角产生继发青光眼。肿瘤坏死，巨噬细胞吞噬瘤细胞、色素颗粒或坏死残渣等游离到前房导致眼压升高。也可因虹膜新生血管而致新生血管性青光眼或前房积血致眼压升高。 9.全身体检因脉络膜恶性黑色素瘤最易经血循环向肝脏转移，肝脏超声探查和肝脏闪烁扫描可以检查有无肿瘤转移。同样，胸部X线摄片或CT扫描等，也是必要的。

1.一般治疗原则传统的患眼摘除术，在国内仍为治疗葡萄膜恶性黑色素瘤的主要手段。但国内外不少学者对眼球摘除术的有效性产生了怀疑，认为眼球摘除不能免除转移的可能性，甚至可能有助于肿瘤的播散。定期观察，光凝治疗、放射治疗(如巩膜表面敷贴放疗，电荷粒子束放疗，伽玛刀治疗等)、局部切除术等方法在不少国家已成为主要的治疗手段。在选择治疗方法时应考虑到以下一些因素。 (1)视力：在不影响生命预后的前提下，尽可能保存患眼的视力，采取保守疗法。如果肿瘤生长迅速，视力丧失已不可逆转，或肿瘤较大，已经丧失视力者，一般需摘除患眼。当患眼是患者惟一有视力的眼，对侧眼视力差时，在不改变生命预后的前提下，尽可能避免摘除眼球，以挽救有用的视力。 (2)肿瘤大小及部位：直径＜10mm、厚度＜3mm的较小的脉络膜黑色素瘤，通过超声波、眼底照相等检查，生长并不活跃者，应进行定期观察。直径10～15mm、厚度3～5mm中等大小的肿瘤，可选择定期观察，放射治疗，局部切除或眼球摘除。直径超过15mm、厚度5～10mm的较大的肿瘤，可以选择放射治疗，局部切除或眼球摘除。对于厚度超过10mm的大肿瘤，最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生长活跃的小的或中等大的黑色素瘤，可以采取放射治疗或局部切除术；而同样大小的肿瘤如位于后极部，通常采用放射治疗。视盘附近的黑色素瘤可以放疗，但包绕视神经的肿瘤应行眼球摘除术。 (3)肿瘤的生长特征：脉络膜黑色素瘤大多数呈结节状，肿瘤的基底直径比厚度大2倍左右，可选择局部切除或放射治疗。弥漫性生长的黑色素瘤其基底直径比厚度大许多倍，甚至呈环绕眼球生长，致葡萄膜普遍增厚，容易发生广泛性视网膜脱离、视神经浸润及眼外蔓延，保守治疗效果差，最好选择眼球摘除术。巩膜外轻度蔓延且有完整包膜者亦不是放疗或局部切除的禁忌证。对于巩膜外大范围的蔓延、边界不清者宜眼球摘除，大块的眶内转移宜选择眶内容摘除术。 (4)患者全身状况：全身状况好的，瘤体较大且视力已经丧失者，宜选择眼球摘除术。有严重全身病患者宜采取保守治疗。已经发生全身转移的患者亦不强调眼球摘除。对于心理素质较好者，即使是中等大小的肿瘤，亦可选择放疗或局部切除术，对于恐惧或忧虑症患者，即使是小的肿瘤亦常采取眼球摘除术。 2.定期观察：对于部分生长缓慢的脉络膜恶性黑色素瘤或疑为恶性者，暂不采取其他治疗方法而定期观察是合适的。 初诊患者的较小的脉络膜黑色素瘤表现为静止状态，通过眼底照相及超声波检查未发现其生长者；大部分静止状态的中等大的脉络膜黑色素瘤；表现出缓慢生长迹象的大部分小的或中等的肿瘤；高龄患者或患有全身疾患者；患者惟一有视力的眼所患的小的或中等大的缓慢生长的脉络膜黑色素瘤均可定期随访，每3～4个月检查1次，包括荧光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超声波、视野、视力等眼部检查及全身体检，注意肿瘤大小、厚度、色素多少及分布，有无视网膜脱离等。如无变化每半年复查1次，随访中发现肿瘤生长者应采取其他治疗措施。对于视盘及黄斑区附近的肿瘤，更应密切观察。对于初诊时疑为脉络膜黑色素瘤者也应密切随访观察4～6个月，如病情无变化改为6个月～1年随访1次。临床上亦发现少数小的肿瘤，其厚度不超过2mm，而在短期内迅速生长和转移者，对于这些生长迅速者不能长期观察，宜早做眼球摘除术。 3.光凝治疗激光光凝适用于高度≤5D、范围≤30°、表面无视网膜脱离的脉络膜恶性黑色素瘤，肿瘤部位必须易被光凝包绕，肿瘤不邻近视盘或视网膜中央血管之内，屈光间质清晰，瞳孔能充分散大，患者同意的情况下可光凝治疗。对于局部切除术中，肿瘤周围的组织切除不够充分，可能遗留的残余肿瘤，或术后复发的小肿瘤亦可采取光凝治疗。 光凝方法采用“先包围后歼灭法”，在肿瘤外围正常组织作2排完整光凝包围，激光参数为：功率500mw，光斑大小500μm，时间0.5s，以强浓白色光斑为宜，5周后可在色素瘢痕处重复光凝1～2次，以确实阻断其血液供应，而后再光凝肿瘤本身。光凝后需长期密切随访观察，每3个月检查1次，至少2～10年，有光凝8年后复发者。随访检查包括眼底照相、超声波、视力、视野、荧光素眼底血管造影检查等。如治疗成功者，肿瘤区域无血管，无荧光渗漏。 4.经瞳孔温热治疗(TTT)温热治疗(themotherapy，TT)一直被用于治疗全身性癌症，如皮肤黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields采用经瞳孔温热治疗脉络膜黑色素瘤，14个月随访显示，正确地应用温热治疗可以使94%、厚度＜4.0mm的脉络膜黑色素瘤得到控制，对于中度大和大的肿瘤，温热治疗联合巩膜表面敷贴放疗，86%的患者肿瘤完全变平。 5.光动力学治疗眼部肿瘤的光动力学治疗(photodynamictherapy，PDT)是光敏剂在较低能量、特定波长的光激发下通过光化学反应(非热效应)造成血管的阻塞，使得肿瘤组织缺血缺氧，间接破坏肿瘤细胞。光敏剂与生长较快的组织如肿瘤、胚胎、新生血管组织等具有较强的亲和力，可在肿瘤组织形成高浓度的聚集。目前国内外光化学疗法主要应用于表浅的肿瘤，如膀胱癌、支气管肺癌、消化道肿瘤、女性生殖器肿瘤及皮肤、皮下组织肿瘤，被证实有效。近年来国内外在光敏剂研究方面有了重大进展，新一代光敏剂克服了代谢慢的缺点，避光时间大大缩短为1～2天，激光以红光为主。国外Verteporfin用于脉络膜新生血管膜已通过FDA批准用于临床。国内卟啉甲醚用于膀胱癌、血红斑痣等已取得较好成绩。选用进口、国产光敏剂进行较小、部位近黄斑区的脉络膜黑色素瘤进行治疗有望获得进展。 6.眼球摘除术患眼眼球摘除是治疗葡萄膜黑色素瘤的传统方法。但20世纪70年代末及80年代初许多学者发现眼球摘除治疗后2年患者病死率比定期观察的患者高，并分析了眼球摘除手术可能促使肿瘤转移，提高病死率。由于局部切除及放射治疗等保守疗法的改进，既可保留眼球保存部分视力，亦不改变生命预后。多数较小的肿瘤通过观察，发现其生长及转移的倾向性很小。由于以上原因，目前欧美国家已不再把眼球摘除作为治疗脉络膜黑色素瘤的首选方法。 适应证：肿瘤大，患眼已失明，不宜放疗或局部切除的病例；已有视网膜全脱离或继发青光眼的后部肿瘤；随访证实小的或中等大小的肿瘤，继续长大并侵犯视神经者。 Joenson对眼球摘除的病例随访25年，术后1年肿瘤转移的发生人数形成高峰，半数以上在3年内转移。国外文献报道，20%～50%死亡于转移性疾患。多数学者认为眼球摘除之前就已存在不易发现的亚临床转移灶，术前、术中及术后采取化疗、免疫治疗等辅助性治疗措施以提高眼球摘除术后患者的存活率。 7.放射治疗Stallard用镭针以及相继发展的钴(Co)、碘(I)、钌(Ru)、铱(Ir)、金(Au)、钯(Pa)等敷贴放疗，利用放射线损伤肿瘤细胞的DNA来破坏肿瘤细胞，损伤肿瘤血管使肿瘤组织发生缺血坏死。目前用于治疗脉络膜黑色素瘤的放射疗法包括巩膜表面敷贴放疗、电荷粒子束放疗、伽玛刀治疗。经过几十年的临床观察，放射治疗已取得令人鼓舞的效果，在不少国家已成为治疗脉络膜黑色素瘤的最主要治疗方法之一。 适应证：生长活跃的体积小的脉络膜黑色素瘤，或经过随访发现肿瘤增长者；中等大小或一部分大的肿瘤，但远离视盘及黄斑区，

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