持续性枕后位(persistentoccipitoposterior)是由于分娩时，胎头以枕后位衔接，在下降过程中，当胎头双顶径达到或接近中骨盆平面时，绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍然位于母体骨盆的后方。 持续性枕后位：多年来对持续性枕后位的概念，是指胎头以枕后位衔接于骨盆后，至中骨盆及盆底时仍不能自然旋转至枕前位，而持续于枕后位状态者，称持续性枕后位。随着围生医学的发展，对滞产及困难的阴道手术会使母婴受到损害，较前有了进一步的认识；困难的产钳术，已经逐渐被剖宫产术取代；有一部分枕后位经充分试产，胎头始终持续于枕后位未能衔接，不得不以剖宫产结束分娩。 William。产科学(第19版)〃在持续性枕后位及持续性枕横位的处理中均分别提到在做产钳前须仔细检查胎头下降情况，有时胎头尚未衔接，而胎儿头皮已突现于阴道口，是由于胎头严重变形及特大的胎头水肿所造成的假象，切不可贸然做产钳、须以剖宫产结束分娩，可见国外也认为胎头甚至未衔接也可诊断持续性枕后位及持续性枕横位。因此我们提出这样一个定义：凡正式临产后，经过充分试产(积极处理，产程仍无进展)当分娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者，即称为持续性枕后位。特别指出，持续性枕后位向后旋转45°，以直后位自然娩出，或经徒手旋转至枕横位，枕前位或直前位后自然娩出者亦应诊断为持续性枕后位(表1)。

发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。主要的影响因素有下列几个方面： 1.骨盆形态及大小异常是发生枕后位的重要原因特别是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部宽，胎头较宽的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎头难以进行内旋转。重庆医科大学所属第二医院以超声显像判定胎方位，对枕后位的观察后发现：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位无1例具男性骨盆特征；枕后位组有不同程度骨盆狭窄的占35.29%，枕前位仅1例骨盆狭窄6.3%。 2.头盆大小不称妨碍胎头内旋转根据重庆医科大学附属第二医院258例持续性枕后位与250例枕前位分娩的比较，按头盆评分，持续性枕后位评分在7分及7分以下者(头盆不称)占39.14%，枕前位仅18%。持续性枕后位组头盆不称的发生率，显著高于枕前位组。 3.胎头俯屈不良使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困难，以致胎头持续于枕后位。枕前位分娩时，胎头俯屈良好，以枕下前囟径(9.5cm)通过产道；枕后位胎头俯屈不良，甚至不俯屈，可能以枕额径(1l.3cm)通过产道，胎头径线增加1.8cm。若胎头以枕直后位到达骨盆底，胎头不但不俯屈，还略带仰伸，Greenhill称之为鹅颈(gooseneck)，意思是形容骶直后位时胎头仰伸，前囟先露，此种情况胎头径线的增加＞1.8cm。因此，胎头通过产道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力大得多，这样，既不利于胎头衔接与旋转，也不利于胎头下降。 4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系胎头内旋转及下降均需子宫收缩力来完成，如果产力不足，则难以促使胎头旋转，但从重庆医科大学附属第二医院的临床资料看，258例持续性枕后位中，只有12.97%的病例表现原发性宫缩乏力，因产程受阻以后发生继发性宫缩乏力的占31.8%。产力异常并不是导致持续性枕后位的重要原因，但是，一旦出现产力异常，即更难克服枕后位，因此，宫缩乏力往往是胎位异常的后果。

1.症状 (1)临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢及胎头下降停滞。 (2)产妇自觉肛门坠胀和排便感早。 (3)产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。 (4)宫颈水肿，产程进展缓慢。 (5)若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩及屏气用力仍不见胎头继续下降，应想到可能是持续性枕后位。 2.体征 (1)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁易触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在耻骨联合上方胎儿肢体侧触到胎儿颏部或面部。因胎背偏向母体后方或侧方，胎心音在脐下一侧偏外方易听及，即接近胎背所在部位听得最清楚。 (2)肛查：肛查盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上，枕后位胎头后囟位于骨盆后方，前囟位于骨盆前方，触及前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位(图5)。 (3)阴道检查：当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，则诊断为枕后位。

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结合临床症状和体征，枕后位一般不难确诊，必要时可以结合B超检查，利用超声影像了解胎头颜面及枕部位置，可以明确诊断，及时处理，无须反复肛查和阴道检查。 争取于产程早期发现枕后位，这样才能及时处理避免产程延长。 1.漏斗形骨盆易出现持续性枕后位凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)，在临床早期若发现胎头取枕后位衔接，应警惕持续性枕后位的可能性。 2.持续性枕后位产程图表现各种异常情况陈廉报道150例持续性枕后位的产程图，除1例正常外，149例均有不同类型的异常；①胎头被阻于骨盆入口，多表现为潜伏期延长或(和)活跃早期(宫颈扩张3～5cm时)宫颈扩张延缓或阻滞；②活跃晚期(宫颈扩张8～9cm时)宫颈扩张延缓或(和)阻滞，可表现为活跃期延长或减速期延长；③宫颈口开全后出现胎头下降延缓或(和)阻滞，致使第二产程延长。 3.背部疼痛产妇临产后不久即感背部疼痛，随子宫收缩而出现，随产程进展而加剧。 4.产妇提前出现下屏当活跃早期宫颈口仅张开3～5cm时产妇即有下屏感，这是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。 5.宫颈前唇常出现水肿宫颈口扩张至8～9cm停滞，不易开全。 6.肛门坠胀第二产程时产妇肛门坠胀严重。 7.腹部检查母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏母体的侧后方，胎心音不论枕左后或枕右后均在母体右下腹听得，但枕右后位时较响亮，因胎儿左侧胸廓贴近母体前腹壁(图6)。下腹部耻骨联合上触及的不是胎儿圆而硬的颅顶骨，而是胎儿颏部，根据胎儿颏的位置决定枕左后或枕右后位，在母体腹部右下方触及胎儿颏部为枕左后位，左下方触及胎儿颏部为枕右后位(图7)。 8.肛查与腹部检查联合应用产程早期，宫颈口仅扩张3～5cm时，胎头水肿尚不明显时，可通过肛门指检了解胎头矢状缝。凡矢状缝在骨盆左斜径上，耻骨联合右上方扪及胎儿颏，则可疑诊枕左后位；矢状缝在骨盆右斜径上，耻联左上方扪及颏，则可疑诊枕右后方。 9.阴道检查是确诊枕后位必要的手段。做一个合格的产科医师，阴道检查确定胎方位的准确率应达80%～90%。当产程进展异常，宫颈口扩张达到3cm或3cm以上，即可将两指伸入子宫腔，确定胎头方位，当宫颈口近开全或开全以后不久胎头变形与胎头水肿均不明显时检查，准确率可达90%。

枕后位应争取早期诊断，及时处理，产程中始终保持良好的产力是处理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。改善产力，应根据产程的不同阶段做相应的处理，潜伏期宫缩乏力，可使用强镇痛剂哌替啶或地西泮，摒除明显头盆不称以后，必要时可用缩宫素；活跃早期可行人工破膜，同样在摒除头盆不称后，可静脉点滴缩宫素，使达到有效宫缩，争取胎头下降，经阴道助产。事实上，有的持续性枕后位形成时，可能并无头盆不称，也无产力异常，而是因为胎头俯屈不良，通过骨盆径线增大而产生的阻力，因此及早以手旋转胎头至枕前位，胎头俯屈，通过骨盆的径线缩小，产程可顺利进展。据汪炼报道宫颈扩张活跃早期，宫颈扩张3～5cm，术者将两指插入宫腔，将胎头旋转至枕前位的成功率为65.5%；而当宫颈近开全或开全以后成功率为90%以上，平均为84.1%，而曹玉莲报道为76.9%。两位著者均认为，一旦胎头能旋转至前位均可由阴道分娩。若旋转失败，或未采用徒手旋转，无法克服来自产道的阻力，宫颈口既不能开张，胎头也不能下降，不得不以剖宫产结束分娩。凡经过充分试产，并做了相应处理，达不到阴道分娩条件，不可拖延产程，应及时采取剖宫产。如果宫颈口开全，胎头向后转45°，呈低直后位时，并下降到坐骨棘下3cm(S＋3)，具有阴道助产的条件。 1.试产凡是枕后位，只要无明显头盆不称(头盆评分≥6分)，均应试产。试产时应以产程图及头位分娩评分法作指导。产程图可显示产程是否异常，决定如何处理，评分法可帮助决定分娩方式。例如估计胎儿3000g，骨盆正常大小，头盆评8分，枕后位评1分，产力正常评2分，总分即有11分，95%的病例可经阴道分娩，但其中大部分要助产；若枕后位胎头能自然转至枕前位或徒手旋转至枕前位，胎位评分即可由1分增至3分，总分即可增加至13分，可以自然分娩。若胎儿体重较大(3500g左右)骨盆正常大小，头盆评分则为7分，枕后位评1分，产力正常，总分只有10分，则有60%的病例须行剖宫产，若能徒手旋转至枕前位，可加2分为12分，多数可由阴道分娩，有时需助产。胎儿3500g以上，骨盆系临界狭窄，骨盆评分为6分，即使产力正常可评2分，总分只能达到9分，若进行徒手旋转，能成功可达11分，仍可由阴道分娩，但旋转成功的机会较小，特别在中骨盆-出口面头盆评分为6分者。故入口面头盆评分6分者可试产，而中骨盆-出口面为6分者，又系枕后位试产成功的机会不大，多须做剖宫产。所以我们常常遇到枕前位，胎儿体重4000g，总评分为5132=11分，可由阴道分娩；而枕后位，胎儿重3500g5212=10分未能由阴道分娩，除非在处理方面步步抓得很紧，人工破膜、缩宫素、徒手旋转胎头，才有希望由阴道分娩。 对持续性枕后位的分娩过程，仅仅采取耐心等待是不恰当的，一般国外书籍杂志所介绍处理持续枕后位的原则采取耐心等待。Philips同Freman(1974)认为多数持续性枕后位可由阴道分娩，仅产程稍有延长而已，经产妇延长1h，初产妇延长2h，这种看法与传统的持续枕后位定义有关，凡经过充分试产，胎头仍持续枕后位不能入盆以剖宫产结束分娩者，过去均未诊断为持续性枕后位；如果仅仅把胎头已达盆底的枕后位才列入持续性枕后位，当然由阴道分娩的机会较大，这种看法是有局限性的。如果骨盆大小、胎儿大小、产力强弱三者的条件均相同，枕后位试产失败的可能性比枕前位大得多。说明持续性枕后位本身即对分娩起了不良作用。如果不把这一部分枕后位因胎头俯屈不良，使胎头入盆的径线增大，导致头盆不称而行剖宫者包括在持续性枕后位之内。那么，对持续性枕后位将会对母儿带来的严重后果，就会认识不足，在试产过程中就会盲目地拖延产程，延误处理，结果对母儿造成危害。 2.分娩方式的选择①剖宫产：枕后位经过充分试产，胎头始终不能衔接者，须行剖宫产；即使胎头已衔接，但阻滞于2或者伴有中骨盆-出口面狭窄，徒手旋转胎头失败者，仍以作剖宫产为妥。有人提出，持续性枕左后位比持续性枕右后位难产倾向大，剖宫产率亦高，这个问题尚待进一步观察研究。②阴道助产：枕后位胎头达生骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后，可出现2种情况：第一种情况是胎头呈低直后位，可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位，但牵拉时应尽量将产柄适度向上向外提，协助胎头俯屈，避免胎头俯屈不良，使胎头通过阴道出口的径线增大，而造成软产道的严重损伤。必须指出，低直后位不宜以胎头吸引器助产，因骶直后位时胎头常略带仰伸，呈前囟先露，胎头吸引器助产使负压直接作用于前囟，可损伤颅内组织，造成新生儿颅内出血。第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达坐骨棘下2cm(S2)或坐骨棘下3cm(S3)，目前均主张徒手旋转胎头至枕前位。术时先将胎头略往上推，但上推的高度应不高于O°位，待胎头转正后，或个别情况也可将头推至坐骨棘上1cm(S1)，使胎头以枕前位重新衔接，术者的手暂不放松，等一两阵宫缩，胎头明显下降后再抽出术者之手，再数阵宫缩后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后不再进展，可再上产钳。钳柄方向应先持平，略向上牵引，然后再上提。千万不可像过去书本上写的那样向下拉、再平拉，再向上。因为产钳是一杠杆，交锁处是支点产钳柄向上提，产钳叶抱着胎头向后向下，使胎头下降。同时产妇平卧取截石位时，可减少骨盆倾斜度，使耻骨联合上旋8cm，有利胎头娩出；骨盆后壁骶骨下端则为向上翘的弧形，要使胎头适应这种向上弯曲的产道弧形，也需要将胎头上提，假若照过去的手法产钳上好后，向下拉或平拉都可被这上翘的骶骨末端阻挡，胎头无法下降。也可用产钳将胎头自枕后位转至枕直前位或枕斜前位再牵引。用产钳旋转胎头，要求手术者有较熟练的使用产钳技术，最好使用为旋转胎头而特制的Kjelland产钳。如果没有这种Kjlland产钳，也可用一般产钳旋转胎头。 如枕后位胎头已达盆底，又非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎头吸引器助产。将胎头吸引器量于胎儿枕部，在吸引儿头娩出过程中，边旋转边牵引娩出儿头，所旋转的度数应远远超过需纠正的度数，枕后位应向前旋转135°至直前位，但用胎头吸引器旋转时，吸引器在胎儿头皮上滑动，将胎头吸引器旋转90°而实际胎头只转了45°，所以希望胎头转135°，那么胎头吸引器就必须转200°甚至360°，边旋转边牵引，不必顾虑旋转过度，当胎头已转至前位时术者会感觉牵引变得轻松，就只牵引不必再旋转。不论徒手旋转胎头或以产钳、胎头吸引器旋转胎头，均必须准确查清胎方位，枕右后位，胎头矢状缝在右斜径上，前囟在1°～2°处，后囟在7°～8°处；枕左后位矢状缝在左斜径上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°处。枕右后位应做顺时钟方向旋转，枕左后位应作反时针方向旋转，否则将得到相反的结果。 关于试用产钳问题，国内外不少学者持不同看法，但在临床实践过程中，确实有试用产钳的情况存在。在处理持续枕后位阴道分娩的过程中，不论产钳助产或是胎头吸引器助产，此时胎先露高位虽然已达坐骨棘下3cm(S3)，但由于颅骨重叠，胎头变形，胎头最低部至胎头最大平面(双顶径平面)可达4～5cm。因此，胎先露虽然已达坐骨棘下3cm(S3)，双顶还在坐骨棘水平以上1～2cm处，尚不能保证胎头围绕双顶径的最大面能通过骨盆的最窄面(中骨盆-

持续性枕后位是常见的头位难产之一。常见原因为骨盆异常、胎儿大、胎头俯屈不良和宫缩乏力。剖宫产和手术产较高，如未被及时发现可因宫缩乏力而造成滞产、产后出血、生殖道损伤、产褥感染、胎儿窘迫、颅内出血、围生儿死亡等母婴并发症。阴道检查可以确诊。除存在明显的头盆不称外，均可试产。产程中保持良好的产力，密切观察宫口扩张和胎头下降情况。经充分试产，如胎头始终不能衔接，或胎头虽然衔接，但未达2或阻滞于2水平，应剖宫产。枕后位胎头达3或3以下时，可以阴道手术助产。