慢性肾性贫血
由于各种器质性肾脏疾病,引起慢性肾功能衰竭所致贫血称为慢性肾性贫血。慢性肾功能衰竭时肾脏的外分泌和内分泌功能减退或丧失,其贫血发病机制复杂,临床贫血表现常常被原发肾脏疾病所掩盖,尤其在发病初期易被临床医师忽略。近年来,随着肾脏透析疗法的广泛应用,慢性肾功能衰竭患者生存期明显延长,慢性肾性贫血也越来越多见。
各种器质性肾脏疾病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭,如慢性肾小球肾炎,肾小动脉硬化性肾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾结核等。当肾功能衰竭患者血尿素氮超过17.8mmol/L、肌酐超过354μmol/L时,几乎均有贫血。
患者可见一般贫血表现,如:面色苍白、乏力、心悸、气短等症状,而贫血症状常常被原发肾脏疾患及肾功能衰竭的症状所掩盖。只有原有肾脏疾患进展很缓慢,肾衰症状不典型时,贫血才成为肾衰患者重要症状。贫血程度与肾脏原发疾患无关,与肾衰程度粗略相关。但在多囊肾所致肾性贫血时稍有例外,其贫血程度常较其他疾患所致肾性贫血为轻,原因与多囊肾发生慢性功能衰竭时,其产生EPO的细胞相对残留较多有关。
部分患者临床上有出血倾向,如皮肤出血,鼻、口腔黏膜渗血,消化道或泌尿道出血等。
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1.外周血
(1)红细胞:肾性贫血大多为正细胞、正色素性贫血,但也可因出血、溶血等原因使患者呈小细胞或大细胞贫血表现。网织红细胞大多在正常范围,有时稍增加或减低。血涂片常可见棘状、盔形、三角形等各种异形红细胞及红细胞碎片,亦可见多染性和点彩红细胞。棘状红细胞(echinocyte)是肾衰贫血的特点之一。红细胞携带氧的能力在尿毒症时并没有受到明显损害,原因与高磷脂血症及红细胞内2,3-二磷酸甘油酸增多,使血红蛋白与氧的亲和力下降有关。此外,酸中毒时可使氧解离曲线右移,进一步使血红蛋白与氧亲和力下降,有利于在组织中释放氧。患者经强力透析后初期可由于红细胞内有机磷减少,体液酸中毒纠正可使血红蛋白与氧亲和力增加,造成组织中暂时缺氧而导致发生一系列症状,即所谓“透析失衡综合征”。此外,血红蛋白A1比例升高,可由正常7.1%升高至10%以上。
(2)白细胞和血小板:白细胞计数和分类及血小板在肾性贫血时大多正常。但尿毒症本身及血液透析治疗可对白细胞和血小板功能、数量有一定影响。粒细胞吞噬功能尿毒症时下降,且透析膜可激活补体产生肺内白细胞淤滞,血中白细胞一过性减少。细胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能减低,血小板因子Ⅲ活性异常。此外,在并发微血管病性溶血性贫血时,可见纤维蛋白减少等凝血因子异常。
2.骨髓象基本正常。红系、粒系、巨核系增生及幼稚细胞各阶段比例均在正常范围。在尿毒症晚期,可见骨髓增生低下,幼红细胞成熟受阻现象。
3.铁的代谢血清铁一般正常或轻度减低。随肾衰原发病因不同或合并症不同铁代谢亦可呈相应变化,如合并慢性感染则可见血清铁下降,总铁结合力及铁饱和度均下降。如合并出血或因患者胃纳不佳,摄食过少则可呈缺铁性贫血表现,血清铁下降,总铁结合力上升,铁饱和度明显下降。反之,如反复输血,可导致铁过剩。红细胞生成素水平和铁更新率一般正常,红细胞对铁的利用在尿毒症晚期降低。但原发肾脏疾病本身可使上述指标发生改变而加重肾衰贫血。
4.肌苷清除率(Ccr)贫血程度与肾衰程度粗略相关,血红蛋白与肌酐、肌酐清除率(Ccr)的相关关系在肾功能为正常人的70%以上时,并不明显,而在肾功能降至正常值70%以下时,即Ccr在2~40ml·min-1/1.73m2时,血红蛋白与Ccr明显相关;而当Ccr<2ml·min-1/1.73m2时,血红蛋白与Ccr无明显相关。
5.其他胆红素一般正常,红细胞内原卟啉正常或中度增高,但增高者大都伴有血清铁降低,乳酸脱氢酶正常。
有慢性肾病史,结合临床表现、实验室检查,即可诊断。
肾性贫血发病机制复杂,临床常采用综合治疗方法。对于处于慢性肾功能不全期(氮质血症期)患者,一般无症状者不需治疗贫血,对于肾功能急剧恶化者,需采用同种肾移植,定期血透或持续腹膜透析治疗。据慢性肾衰肾病本身治疗方法不同,对肾性贫血的治疗亦有区别。
1.肾移植和透析疗法同种肾移植成功后,正常肾脏内、外分泌功能恢复,肾性贫血随之纠正。但肾移植的供者缺乏。美国7万例晚期肾衰患者只有7%能够接受肾移植。肾移植以活体肾效果最好,存活率可达85%,尸体肾较差,仅65%。在31例接受肾移植患者平均血细胞比容由27%降至19%,81天后升至39.1%。且移植术后EPO水平明显升高至术前9倍。1周后逐渐降至正常,随之网织红细胞和血红蛋白逐渐上升,在另一组100余例病例中,80%患者肾移植后血红蛋白升高,未升高者多数合并出血、免疫抑制或排斥反应。
持续血透是另一种有效的治疗办法,虽然血透不能使EPO分泌增加但经1~10个月治疗后,大部分患者血红蛋白有明显增加,症状减轻。在一组36例血透患者中,血细胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使贫血减轻,在腹膜透析6个月内平均血细胞比容可升高0.5%。贫血改善原因与腹膜透析使EPO分泌增加,以及清除血中抑制造血的中分子物质(相对分子质量500~1500)有关。
2.红细胞生成素可有效刺激患者红系造血细胞增生、分化及促进血红蛋白合成。提高血细胞比容和红细胞数,减少输血或完全代替输血。治疗初期常用剂量为50~150U/kg,每周3次。以后逐渐减至12.5~25U/kg,治疗到血细胞比容达到33%~35%为宜,多于2~3个月内见效。EPO应用时应注意补充铁,国外报告用红细胞生成素的患者43%伴有缺铁,作为常规,血清铁蛋白低于100μg/L时应补充铁。红细胞生成素最主要的副作用是使血压升高,用红细胞生成素时患者需并用抗高血压药物。红细胞生成素虽然对肾性贫血治疗有效,但其价格昂贵,且需长期使用,使临床应用受一定的限制。
3.补充造血原料
(1)铁剂:肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳,易引起铁缺乏。常以铁蛋白低于30μg/L作为补铁指标。轻度贫血患者可口服铁剂治疗,重度贫血患者因胃肠道对铁的吸收较差,可用注射铁剂,右旋糖酐铁25mg/d,肌注,1次/d。
(2)叶酸和维生素B12:两者均为水溶性,长期透析易从透析液丢失,尤其叶酸因体内贮存量少,更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸、肌注维生素B12补充。
4.雄激素有促进肾性及肾外性EPO的分泌,亦可直接刺激骨髓红系造血细胞增生。雄激素能增加红细胞内2,3-二磷酸甘油酸,提高红细胞对组织供氧作用。用雄激素后,患者贫血减轻,红细胞和血红蛋白增加。副作用为痤疮、肝功能障碍和男性化作用。临床常用司坦唑(司坦唑醇),2mg/次,3次/d或达那唑,0.2g/次,3次/d;亦可用苯丙酸诺龙,25~50mg/次,1次/周或庚酸睾酮200~400mg/周,肌注。
5.输血输血为一种对症治疗。适用于严重贫血患者,一般采用血细胞比容低于15%或有脑缺氧症状作为输血指征。输血治疗对肾性贫血患者可产生副作用:①高钾血症。②血细胞比容上升,使血液黏滞性增加,引起肾脏血流量下降,导致肾小球滤过率降低。③可合并乙、丙型肝炎。④输血过多导致含铁血黄素沉着症。⑤刺激机体产生针对白细胞和血小板上组织相容抗原的抗体,使将来肾移植手术成功率减低。因此,对肾衰贫血者,应避免过多、过频输血。输注洗涤红细胞或用白细胞、血小板滤过器输血,可减少白细胞和血小板输入,可减少患者组织相容抗原抗体生成。
综上所述,肾性贫血治疗为一种综合治疗,应在肾衰不同时期,随肾性贫血轻重而选择最适宜的治疗方法。
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