慢性反流性肾病(chronicrefluxnephropathy)，以往称为“慢性萎缩性肾盂肾炎”，是间质性肾病的一种，以肾表面的不规则粗大瘢痕、受累肾盏杵状肥大和扩张变形、受累皮质萎陷退缩、膀胱输尿管反流(VUR)为特征。在探测到瘢痕时，VUR可能不明确或VUR已经消失。部分病例的特征是反复尿路感染(UTI)，由于瘢痕形成的程度不同，肾损害可为局限性和弥漫性。 目前检查反流性肾病主要运用影像学手段。1959年Hodson提出本病放射诊断标准。1973年Bailey将膀胱输尿管反流引起的肾脏瘢痕和与反复尿道感染有密切关系的肾损害定义为“反流性肾病”，以此取代了“慢性萎缩性肾盂肾炎”的概念。近来国内外对反流性肾病的研究越来越多，但临床医师对于本病的诊断、预防和治疗方面依然存在很多困难。

反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下，输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括：输尿管斜行穿过膀胱壁；输尿管壁特殊的肌组织；输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变，将导致原发或继发性VUR。 1.原发性膀胱输尿管反流原发性VUR临床最常见，多见于小儿，为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，膀胱三角肌组织发育不良等，随着小儿成长，膀胱基部发育完善，反流多数会消失。 目前普遍认为原发反流大多是由于膀胱黏膜下部分输尿管长度、直径、肌组织或神经支配的先天性缺陷，由于输尿管口异位造成黏膜下部分输尿管过短可能是非常重要的。当膀胱充盈时，黏膜下部分输尿管可能进一步缩短而出现反流，这与反流只发生在膀胱充盈时或排尿过程中的观察结果是一致的。 原发性VUR明显地具有在青春发育期前自愈的倾向，不伴输尿管扩张的轻度反流(Ⅰ～Ⅱ级)患者有近75%～85%反流停止，中度反流的患者有66%反流消失，伴有输尿管扩张的较严重反流(Ⅲ～Ⅴ级)患者有近25%～30%反流停止。Woodard认为其机制是壁内段输尿管随年龄增长而延长。Heale的研究表明98%的轻度和中度反流的婴儿三年内正常，25%的大量反流婴儿在较长时期内保持正常。Robert的报道证实原发高度反流的持续时间比中度反流长。 VUR的家庭集中倾向为8%～32%。与散发病例比较，家族性病例反流更严重且更多为双侧性。对43例希腊VUR患儿进行人类白细胞抗原(HLA)检查的结果是，携带HLAAw1929的儿童本病发病率较高。 研究表明在1/20的反流患者，反流与尿路梗阻有关。在轻微反流病例，同时存在的梗阻容易被诊断出；在有输尿管扩张和(或)扭曲的病例，与输尿管扩张不成比例的肾盂扩张提示可能有梗阻。有报道147例VUR患者中17例(14%)同时存在输尿管肾盂连接处梗阻，有学者建议对考虑有输尿管肾盂连接处梗阻的患儿常规行排泄性膀胱尿路造影检查。 Bisset研究了尿路重复畸形患者的VUR发病率，结果69%的完全尿路重复畸形患者和22%的部分尿路重复畸形患者可见VUR。 2.继发性膀胱输尿管反流继发性VUR可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻(膀胱高压)，神经性膀胱(膀胱肌无力)、膀胱结核及膀胱手术后(引起输尿管的损伤)等。常见继发本病的有以下情况， (1)输尿管憩室：一些研究指出膀胱不稳定收缩和高压排尿以及输尿管局部先天性薄弱造成的输尿管憩室形成在VUR发生中具有重要作用。 (2)非神经性神经源性膀胱综合征(nonneuroticneurogenicbladdersyndrome)：这是一种在临床和放射学上表现为膀胱括约肌不协调的精神和行为紊乱症状，和一种见于儿童的、无解剖和神经异常的膀胱功能性梗阻。这种综合征常表现为尿床、排尿不连续、排尿特征性姿势、反复下尿路感染和膀胱形态学改变，尿动力学检查显示膀胱反射亢进、逼尿肌与括约肌协同困难。这种病理机制与引起所谓“原发性”膀胱输尿管反流并使之持续存在有关。多数病例在神经系统发育成熟后，逼尿肌高活性状态随之消失。 (3)下尿路功能异常：有两种类型尿动力学特征相反的反流功能异常，无神经异常或肉眼解剖异常。第1种类型存在反流但膀胱具有有力的排尿收缩稳定性，反流常出现在单侧，少见反流性肾病或上尿路异常。第2种类型，常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。 (4)便秘：便秘引起直肠扩张，直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调、三角区扭曲、输尿管瓣膜功能异常，可引起尿路感染、遗尿和VUR。 (5)累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病：继发性VUR也发生于累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病，如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段，一般不引起VUR。 (6)膀胱颈病变：膀胱颈梗阻、对膀胱行放射治疗以及其他先天异常可能引起VUR。 (7)新生物。 (8)尿路内管道的拔出：有报道2例患者在输尿管镜检查后发生VUR。 (9)尿道后瓣膜：有尿道后瓣膜的患儿，近半数有严重的膀胱-肾反流，全部病例中的53%肾功能减退，双侧VUR发生率为25%。 (10)先天性或获得性神经疾病：与先天性或获得性神经疾病有关的VUR发生率较高。在脑脊膜膨出患儿，反流发生率随年龄增加而增高，生后1个月为28%，5岁时为45%。在脊髓发育不良病例，VUR发生率为36%～52%。脊髓损伤8年以上随访报道显示10%的病例有VUR的放射学表现，反流发现于损伤后4～24个月。在星形胶质细胞变性的阿尔茨海默(Alzheimer)病，伴随神经性肠(neurogenicbowel)和神经病变性膀胱(neuropathicbladder)，可有多种反流同时存在，包括颊唾液反流、胃食管反流、膀胱输尿管反流、尿道前列腺反流和尿道膀胱反流。 (11)膀胱炎：有报道在环磷酰胺引起的膀胱炎患者可发生VUR，占39%，且17%有肾积水，13%的患者膀胱纤维化收缩。 (12)肾移植：有报道术后3天29%的移植肾有肾盂-肾反流，发生反流的移植肾中近半数移植失败，而在无反流的移植肾中移植失败者只有16%，与反流有关的移植肾衰竭进展缓慢，与增加的蛋白尿、镜下血尿、高血压和系膜毛细血管肾病有关。 3.膀胱输尿管反流分级目前，被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准： Ⅰ级：仅累及输尿管。 Ⅱ级：累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，。

本病临床表现各异。尿路感染发作次数、症状严重程度与反流程度和肾脏瘢痕程度无关，仅有一次感染病史的病例也可有严重反流。儿童发生第一次尿路感染，不论其年龄、性别和症状严重程度，均应进行有关检查。小儿常在4岁以下发病，以反复发作的尿感就诊。内科病者多为女性中、青年，多因单侧肾萎缩、肾衰，尿感症状，高血压等来就诊。 本病最常见的临床表现是尿路感染和多发生于排尿时的胁腹痛。尿路感染发生率有63%～88%；蛋白尿的发生率为34.5%～54.7%，也可为RN的首发症状，因常在严重瘢痕形成数年后出现，提示VUR已导致肾小球病变，为预后不良指征。即使术后VUR消失，肾功能仍继续恶化。另外，本病还具有潜伏性的特点，常在妊娠时因尿路感染、蛋白尿、高血压、先兆子痫或肾功能衰竭被首次发现。个别患者偶尔因其他原因接受影像学检查，而被发现单肾或双肾瘢痕或萎缩或因发现无症状菌尿而考虑到本病诊断。部分病例可长期无症状，直到肾功能不全进入尿毒症期才得以诊断。 本病病程中常见高血压，在开始透析的患者中75%有高血压。在成功的抗反流手术数年后，也可发生高血压。高血压严重程度与反流程度和尿路梗阻程度无明显相关性。临床上高血压发生率为10.6%～38.1%，是RN的后期常见并发症；妊娠高血压(妊高征)可为RN的首发症状。约4%严重妊高征病人有RN；可有夜尿、多尿、尿液浓缩功能异常；有10.2%～50%的RN可导致肾衰，一般发生肾衰的发病年龄在35岁以下。约半数病例就诊时已有氮质血症。单侧性反流性肾脏病的肾衰，是由于并发了双侧肾的肾小球病变。本病还可有遗尿史(4%～20%)，肾结石(2.2%～18%)，镜下或肉眼血尿等。

RN的后期常见并发症为高血压，发生率为10.6%～38.1%；部分病例可长期无症状，逐渐发展到后期肾功能不全进入尿毒症期。

1.尿液检查尿路感染时沉渣检查可见白细胞尿或脓尿，尿细菌培养阳性；尿中可见白细胞、红细胞管型，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，尿NAG酶升高，尿β2-m升高。浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损。蛋白尿多于1g/d时，提示本病继发局灶节段性肾小球硬化。 2.血液检查可见血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，Tamm-Hosfall抗体阳性,IgG升高。发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高，当浓缩能力下降时可出现高钠血症。

临床上遇有反复发作性尿路感染遗尿、多尿、夜尿、高血压、肾功能不全、双肾大小不等或明显缩小等病例时，应怀疑反流性肾脏病(RN)的可能性。可先作99mTc-DMSA筛选试验及反流试验，及(或)大剂量IVP加X线断层照片，必要时作CT等检查有助于明确诊断。 1.反流的诊断方法到目前为止，排尿性膀胱尿路造影(MCU)仍为VUR检测及分级的金标准。即通过导尿管注入76%泛影葡胺100ml加生理盐水500ml，在X线透视监测下，令病人排尿，观察膀胱尿液有否向上反流。反流分为5级。1级：尿液反流只达到输尿管下1/3段；2级：尿液反流达到输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盂穹窿正常；3级：输尿管轻度扩张或中度扩张和(或)扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无(或)轻度穹窿变钝；4级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盂中度扩张，穹窿锐角完全消失，但大部分肾盏保持乳头压痕；5级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂肾盏严重扩张，大部分肾盏不能看见乳头压痕。 (1)核素：99锝-二乙三胺五醋酸(99m锝-DTPA)是一种简单、方便、无创伤性的检查方法。我们常用间接法：从静脉中注入小剂量99锝(99mTc)，嘱病人多饮水，约2h后摄片。间接法的优点是符合生理状态及正常排尿机制；不需插导尿管；同时可获得肾解剖形态和功能情况；对仅存在于尿路感染急性期的VUR有重要诊断意义。缺点是有局限性；小孩或不合作者有困难；高压反流方能检出率高；检查需时长；肾功能不好时检查受干扰。 (2)超声波：B超检测VUR是一种与MCU之间有良好相关性较新的方法。晚近亦有报道用彩色多普勒检测输尿管开口位置作为尿感儿童合并VUR的筛选试验。 (3)膀胱镜：对VUR已消失，而静脉肾盂造影发现肾瘢痕者，如膀胱镜检查时观察到输尿管口的形态及位置改变，则对RN的诊断有帮助。 2.反流肾诊断方法 (1)大剂量静脉肾盂造影(IVP)并X线断层照片：为传统的RN诊断方法，可显示肾轮廓、长度、皮质厚度、乳头形态，与杵状肾盏对应的肾表面不规则瘢痕，后者为RN的标志。 (2)核素肾扫描：99锝-二巯基丁二酸(99mTc-DMSA)肾扫描技术检测RN，对肾瘢痕诊断亦有帮助。 (3)超声波：可发现肾皮质瘢痕形成，皮质变薄，肾盂变形。但因有第12肋骨的干扰，显示肾上极瘢痕有困难。 (4)电子计算机X线体层扫描(CT)：能较准确的检测肾皮质瘢痕。 3.RN的诊断标准为 (1)大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片的改变： ①肾盏杵状变形及邻近皮质瘢痕形成。 ②肾皮质变薄常发生于肾两极，单侧或双侧肾体积缩小或形态学上不相称(两肾长度相差1.5cm)。 ③肾盂、肾盏、输尿管扩张，而无器质性梗阻。 (2)可发现不同程度的VUR，但有约半数成人病例可无VUR。 (3)排除继发性VUR，此时VUR常是双侧性的。 应该着重指出的是多年来被认为是“慢性非梗阻性萎缩性肾盂肾炎”的一侧或双侧有瘢痕的固缩肾，其实是反流性肾脏病。

本病部分患者肾小球滤过功能可长时间保持稳定，其他患者肾功能进行性损害，进入肾功能衰竭。 当输尿管膀胱结合处发育成熟时，2/3的反流会消失，所以对于反流患者主要是对感染进行治疗，防止上尿路受损害，同时要注意并处理膀胱下梗阻。 抗高血压治疗是反流性肾病治疗的重要方面，研究表明持续的高度反流和尿路感染以及同时存在的高血压，是促进肾功能损害发展到终末肾功能衰竭的因素。 蛋白尿是肾功能损害最重要的标志。现在认识到，蛋白尿提示并发的小球病变可在无并发感染和高血压的情况下，或在外科手术纠正反流之后，进行性发展。 抗反流手术不影响肾小球病变的发展，局灶节段性肾小球硬化是本病向肾功能衰竭发展的重要因素。因此对原发输尿管反流首先考虑保守治疗，只有在足够的药物治疗后感染仍复发以及上尿路有病变时，才考虑防止反流的手术。当膀胱壁段输尿管直径正常时，8cm长的黏膜下隧道就可防止反流。 Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系，结论认为即使单侧肾显著受累，肾切除仍应慎重。 对于神经疾病引起的下尿路功能障碍，间歇膀胱插管、预防性抗生素治疗和抗胆碱能因子的联合治疗，在部分病例能成功地防止逼尿肌高度紧张状态。 在脊髓损伤患者，降低膀胱出口阻力的措施如α-肾上腺素能阻断药物和横纹肌解痉药治疗，或外科应用内镜分离尿道外括约肌，或应用新近发展的尿道环或管支撑尿道，能减少和消除反流。间歇膀胱插管也可应用。 叶任高等专家认为发生在婴幼儿的VUR很多会自行缓解，但如VUR持续至青春期，或严重的VUR，则极少能自行缓解。目前的主张是内科疗法更为可取，外科反流手术要严格适应证并慎重采取。 1.内科治疗 (1)防治尿路感染：定期排空膀胱，最重要的是2次排尿(5min内第2次排尿)；长程低剂量抑菌疗法治疗，最常用每晚睡前排尿后服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)半片，连用6个月，然后停药观察，若尿感又复发则重新开始治疗，疗程1～2年。对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)50～100mg每晚服。亦可用喹诺酮类药物，如氧氟沙星(氟嗪酸)每晚服0.1g。 (2)防治脱水：应饮入充足水分，因为这种病人不能排出浓缩尿，所以，临床上很易脱水；另因多饮水可降低肾髓质高渗状态，有利于感染控制。 (3)积极抗高血压治疗：使用高血压新阶梯疗法(参见肾实质性高血压)。 (4)中医药治疗：我们常用的基本方剂是补阳还五汤：北芪30g、当归尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龙9g、桃仁9g、红花9g。随证加减化裁。本方能补气活血，化瘀通络，适用于气虚血滞，脉络瘀阻的证候。 2.外科治疗其手术适应证仅限于： (1)重度反流，尤其双侧反流者。先行内科保守治疗4年，如反流仍持续或有进行性肾功能减退或新瘢痕形成者。 (2)反复尿路感染，尤其有发热症状的暴发性感染，经内科治疗4个月VUR无改善者。 (3)输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。 (4)可用手术纠正的先天性异常或尿路梗阻。 对成人VUR是否选择手术治疗，目前仍有分歧。有人建议，成人反流病人，如有无症状菌尿或排尿障碍，应考虑手术治疗。此外，晚近许多作者推荐使用经内镜下注射聚四氟乙烯(特氟隆，teflon)治疗VUR，据报告，儿童的成功率为87%～93%，成人为73%。

本病为多种病因引起的疾病，预防应从防治原发疾病入手，对于易引起反流的疾病要认真检查，明确诊断并积极对症治疗，以防反流性肾病发生和进行性加重。