慢性硬脑膜外血肿
慢性硬脑膜外血肿较少见,系指伤后2~3周以上出现血肿者。一般而言,伤后13天以上,血肿开始有钙化现象即可作为慢性血肿的诊断依据。本病以青年男性为多,可能是因为硬脑膜在颅骨上的附着没有妇女、儿童及老人紧密,而易于剥离之故。好发部位与急性硬膜外血肿正好相反,即位于额、顶、枕等处为多,而颞部较少,究其原因,多系颞部血肿易致脑疝,故而病程发展较速。
慢性硬膜外血肿的致伤因素与急性者并无特殊之处,其不同者乃是病人伤后能较长时间地耐受血肿,且临床症状表现十分迟缓。这可能与血肿的大小、形成速度、所在部位和病人颅腔容积的代偿能力有关。故有出血源于静脉的说法。此外,亦有人认为是因外伤后引起的脑膜中动脉假性动脉瘤破裂所致。
临床上可发现少数迟发性硬脑膜外血肿:即首次CT扫描时无明显影像异常,但在相隔几小时甚至十多天之后再次CT扫描时,才发现血肿,这是指血肿的时间或病程的急缓,占整个硬脑膜外血肿的5%~22%,以男性青年较多,原因可能是患者头部外伤时存在硬脑膜的出血源,但因伤后脑组织水肿、其他与此形成的血肿及某些引起颅内压增高的因素,形成了填塞效应而对出血源有压迫作用。但后来采用过度换气、强力脱水、控制脑脊液漏、清除颅内血肿及手术减压等措施,或因全身性低血压的影响使颅内高压迅速降低,突然失去了填塞效应,故而造成硬脑膜自颅骨剥离,遂引起迟发性硬脑膜外血肿。
以青年男性为多见,Iwakuma(1973)报道21例慢性硬膜外血肿,男17例,女4例,年龄7~61岁,平均25岁。Pazzati(1980)复习30例病人,年龄10~72岁,其中30岁以下占65%,男26例,女4例。Zuccarello(1982)报道17例,男13例,女4例;年龄9~73岁,平均38岁。Tatagiba(1989)综合报道71例,男57例,女14例,男女之比为4∶1;年龄7~73岁,平均30岁,两个高发年龄分别为11~20岁,占22.5%,31~40岁占21.1%。好发部位与急性或亚急性硬脑膜外血肿相似,多位于额区、顶区、枕区等处,位于颞区较少。病程一般在12~180天,平均25天。可以无症状或中间清醒期长达数月、数年,甚至数十年。幕上慢性硬膜外血肿常表现为进行性头痛、恶心呕吐,轻度嗜睡,动眼、滑车神经麻痹、视盘水肿以及偏瘫,行为障碍等。幕下者则以颈部疼痛和后组脑神经、小脑受累为主要表现。
多并发颅骨骨折。
无特殊表现。
目前多数人认为以头外伤12~14天以上诊断为慢性硬膜外血肿最为合理,因为此时显微镜下才能发现有血肿机化或钙化,而在亚急性硬膜外血肿(伤后48h~13天)中则没有血肿机化这种组织学改变。结合临床表现及影像学可做出诊断。
慢性硬膜外血肿的诊断有赖影像学检查。绝大多数病人均有颅骨骨折,而且骨折往往穿越硬膜血管压迹或静脉窦。CT扫描的典型表现,是位于脑表面的梭形高密度影,周界光滑,边缘可被增强,偶见钙化。MRI于T1和T2加权图像上均呈边界锐利的梭形高信号区。
慢性硬膜外血肿可以自行机化、吸收。近年来越来越多的报道硬膜外血肿保守治疗成功。但是,也有人强调均应采取手术治疗,其根据是手术效果良好,保守治疗病例中偶有数月、数年后病情恶化或发生迟发性癫痫或再出血。
1.手术治疗对已有明显病情恶化的患者,应及时施行手术治疗。除少数血肿发生液化,包膜尚未钙化者,可行钻孔冲洗引流之外,其余大多数患者须行骨瓣开颅清除血肿,达到暴露充分与不残留颅骨缺损的目的,同时,利于术中查寻出血点和施行止血操作。对已液化的慢性硬膜外血肿可行钻孔引流术,但多数情况下,为了清除机化的血凝块或寻找出血源应行开颅清除血肿。
2.非手术治疗对个别神志清楚、症状轻微、没有明显脑功能损害的患者,亦有人采用非手术治疗,在CT监护下任其自行吸收或机化。
术前准备、手术入路与操作、术中注意事项、术后处理与并发症及其防治与急性、亚急性硬脑膜外血肿处理基本相同。
无特殊。