产后出血(postpartumhaemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血,是产科常见而严重的并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。在我国产后出血为孕产妇死亡的首位原因，农村及边远地区因医疗条件及血源等因素影响，产后出血的问题更为严重，因此如何防治产后出血是产科的重要课题。 国内在20世纪50年代多以胎儿娩出后24h出血量达500ml为产后出血，60年代起，各地则以400ml作为产后出血的诊断标准，其理由是失血量如果超过血液总量的10%，产妇健康将受一定影响。我国妇女体重一般在50kg左右，血液总量为4000ml左右，产后失血量达血液总量的10%即400ml。我国产后出血协作组于1986年提出从接产起到胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml，或胎儿娩出后24h内出血量达到或超过500ml为产后出血。Willjam产科学规定胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml为产后出血。自1990年起，我国高等医学院校妇产科教材将产后出血定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血，与国外标准一致。

产后出血有4大原因，子宫收缩乏力约占产后出血的50%；软产道撕裂约占20%；胎盘残留或滞留占5%～10%；凝血功能障碍引起产后出血者极少。 1.子宫收缩乏力正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩，使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，血栓形成，能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。 (1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。 (2)局部因素：①子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多，有退行性变。③子宫发育不良或有手术瘢痕。④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘、胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血、子宫肌层渗血、胎盘后血肿等。⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。 2.软产道撕裂妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面： (1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。 (2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。 (3)产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。 (4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。 (5)血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克。 3.胎盘残留或滞留凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血，只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内，影响子宫缩复和收缩，使子宫内血窦不能关闭而引起出血。有胎盘小叶或副胎盘残留同样可引起出血。随着剖宫产率及人工流产率的增加，胎盘粘连及植入的机会也增多，此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当，过早揉压子宫，牵引脐带；子宫收缩乏力；胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离；子宫肌瘤、畸形以致影响子宫收缩；膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出；胎盘嵌顿，其原因可能与产力异常或不适当的使用子宫收缩剂，因而引起子宫收缩不协调，发生子宫收缩环，胎盘被阻于其上方，形成胎盘嵌顿，由于胎盘嵌顿，堵塞宫颈，血液淤积在宫腔内，形成隐性出血，有时也可有大量外出血。 4.凝血功能障碍在产科范围内的凝血功能障碍，主要发生于重型胎盘早剥、妊高征、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等。少数是因全身性出血性疾病，如血小板减少血的50%；软产道撕裂约占20%；胎盘残留或滞留占5%～10%；凝血功能障碍引起产后出血者极少(图1)。

临床表现依失血量的多少、出血速度及产妇的体质强弱和产程是否顺利有关。可表现为突然大量的出血，产妇迅速陷于休克状态，产妇感寒战、头晕、恶心、呕吐、打哈欠、呼吸短促、烦躁不安，检查可发现产妇面色苍白、出冷汗、四肢发冷、血压下降、脉搏细速；亦可表现为持续少量或中量流血；产后有时子宫松弛，子宫出血滞留于子宫腔及阴道内，子宫底软，触摸不清，如按摩子宫并向下推压，可见大量血液、血块流出(图2)。

1.产后出血的并发症为失血性休克，心衰、水电解质紊乱而至死亡。 2.生殖道感染产后出血引起产妇贫血、抵抗力低下，加以宫腔操作机会增加，使产后感染几率增加。因此，宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。 3.席汉综合征严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死，内分泌功能遭到破坏，患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌，缺少甲状腺素，故有畏寒，体重增加、基础代谢率降低、葡萄糖耐量试验升高。

1.血象 (1)红细胞：急性失血后红细胞的改变因时间而异。在出血早期，红细胞随同血浆按比例流出血管外，血容量虽然急剧减少，而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降；甚至由于血管的反射性收缩，血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素，使血细胞比容及血红蛋白反可稍见增多。所以在急性失血的最初数小时内，测定血红蛋白量和血细胞比容是不能用来估计失血量的，该时应依靠症状和体征来估计失血量。急性失血后2～3天，血容量的恢复是借助于血浆容量的扩增，凡仰卧休息的患者在最初24h内主要借助于动员体液和电解质从血管外进入血管内，凡活动的患者血浆的扩容十分缓慢，主要借助于动员血管外清蛋白进入血管内。由于血液稀释，血细胞比容和血红蛋白浓度才逐渐下降，这种变化在出血后的2～3天最为显著，贫血是正常细胞和正常色素性。外周血液内的网织红细胞数在急性失血后3～5天内开始升高，增高的多少与出血量成一定比例，6～11天达最高峰，一般可达5%～10%，不会超过14%。网织红细胞升高的初期是反映促红细胞生成素作用使骨髓内网织红细胞过早地释放至周围血液，后期是反映骨髓代偿性增生，新生的红细胞释放入血。红细胞形态起初大多正常，但当网织红细胞增多时，可见多染性红细胞及大红细胞增多，并使MCV一过性升高。如果在此时进行检查可误诊为溶血性贫血，但急性失血性贫血除非出血发生在体腔或组织间隙时，不见血清胆红素升高。严重失血引起休克或组织缺氧者，周围血涂片还可出现少量有核红细胞。上述外周血中红细胞增生象，多在10～15天内消失，否则提示出血仍在继续。 (2)白细胞：急性失血后2～5h内白细胞迅速增加，可达(10～20)×l09/L，最高可达35×109/L。白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使粒细胞从边池进入循环池，同时由骨髓中贮备池释放入血所致。分类计数显示增加的白细胞主要是中性粒细胞，并可见核左移现象。出血严重者可出现中性晚幼粒，甚至中性中幼粒细胞。白细胞数多数在3～5天后恢复正常，持续的白细胞增多，常表示出血未止或有其他并发症的存在。 (3)血小板：在出血时或出血后的短时间内，血小板数、凝血时间和血浆纤维蛋白原可暂时性低下，出血停止后15min左右即恢复正常。其后血小板数迅速上升，1～2h内血小板数即可达500×109/L，甚至1000×109/L。如果发生严重休克则可出现弥散性血管内凝血。血小板增多一般也在出血停止后3～5天内逐渐恢复正常。 2.骨髓象急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼红细胞增生达高峰，粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置，幼红细胞形态正常，以中幼红细胞居多数。在出血停止后10～14天，幼红细胞增生象基本消失。铁染色显示骨髓中细胞外铁大多消失，铁粒幼细胞明显减少或消失。上述储存铁不足表现常在急性失血性贫血后期出现。 3.其他如急性失血系内出血，血液进入体腔、囊肿内和组织间隙，常因红细胞破坏，出现游离胆红素升高，血清乳酸脱氢酶升高，珠蛋白降低，加上网织红细胞增多，酷似溶血性贫血。急性胃肠道失血，血中尿素氮可以升高，这可能系肾血流量减少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。

1.准确检测出血量测量产后出血量有多种方法，如目测估计法、盆接法、面积法、称重法及比色法。一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符，往往少50%。酸性正铁血红蛋白比色法较为准确，但操作比较繁复，且试剂昂贵，不适合临床普遍推广应用。目前临床常用的方法有： (1)称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。 (2)容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器，然后将收集的血用量杯测量。 (3)面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml，15cm×15ml为15ml计算。 以上3种方法经与比色方法对照，属比较准确的测量方法。 2.寻找产后出血的原因明显的外出血，诊断并不困难，但出血为共有现象，而造成出血的原因有不同，故除严密观察出血情况并准确测量出血量外，关键在于找出产后出血的原因，及早明确诊断。 在胎儿娩出而胎盘尚未娩出时就有大量出血，尤其是在急产或手术产后，首先应想到是否有软产道裂伤，或胎盘部分剥离，极个别系因子宫破裂者。如为胎盘剥离不全，出血为间歇性，血色暗红，常有血块同时排出；如为软产道裂伤，出血为持续性，血色鲜红，子宫收缩良好，轮廓清楚。 如为子宫收缩乏力性出血，则于胎盘排出后，可发现子宫体软，轮廓不清或子宫位置升高，子宫体积增大，出血持续并于宫缩时或按压子宫底时大量血液或血块冲出。应该注意，有时子宫收缩乏力与产道撕裂同时存在。产后2h后再出血，除子宫收缩不良外，还应考虑有胎盘小叶、胎膜以及血块、肥厚的蜕膜残留。 凝血功能障碍者较少见，这种病人平时有出血史，如月经过多、鼻出血或无诱因的皮下出血等症状，有肝病、血液病或与此次妊娠有关的疾病，如胎盘早剥、死胎等病史，流出血经久不凝，结合化验可鉴别诊断。 首先要判断出产后出血，并做出产后出血原因的诊断，只有做出产后出血原因的诊断，才能做出相应处理，根据临床表现、症状、体征及必要的化验检查即可诊断(图3)。

产后出血常在短时间内失血过多而使产妇微循环发生障碍，组织灌流量不足而发生休克。应及时、有序地组织抢救，具体包括： 1.吸氧。 2.开放2条静脉通路。 3.监测生命指标(血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压等)。 4.准确估计出血量，计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压，休克指数为0.5表示正常血容量；1.0表示血容量减少20%～30%，即失血量在1000～1500ml；＞1.0表示血容量减少30%～50%，即失血量在1500～2500ml。 5.估计尿量。 6.补充血容量根据中心静脉压及血压的变化补充血容量。方法有输液、输血。未配好血以前，可先快速输注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐)，在休克早期，因儿茶酚胺大量释放，使肝糖原分解而有高血糖，因此，不宜输葡萄糖，因输入后不能被利用而增加无氧酵解，加重酸中毒。输血可补充循环血容量。改善微循环，同时提高输氧功能，最好输新鲜血液。输血量应为实际丧失量加扩大的毛细血管床容量。原则上应等量补血再加上500～600ml，不可过多。临床上可参考收缩压指导每小时应补血容量。若收缩压在80～90mmHg(11～12kPa)，可补充500ml；若收缩压＜60～80mmHg(8～11kPa)，可补充1000ml；若收缩压＜5.3～8kPa(40～60mmHg)，可补充1500ml；若收缩压＜40mmHg(5.3kPa)，补血量应为3000ml。 7.子宫收缩乏力止血的治疗 (1)按摩子宫止血： ①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。 ②阴道按摩法：如经腹部按摩子宫，子宫收缩仍未好转，可采用双合按摩法(图5、6)，左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁，右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁，两手相对紧压宫体并相互按摩持续15～20min常可奏效。 (2)宫缩剂止血：麦角新碱0.2mg肌注(高血压、心脏病者慎用)，缩宫素10～20mg静注，或加入5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注，也可经腹壁直接注入子宫壁。缩宫素(催产素)无效时可采用前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射，也可直接注射于子宫壁，需要时每15～90分钟可重复用药，总量不超过2mg。用药后几分钟起效。Kupfermine等报道用Foley导尿管置入宫腔，用500ml生理盐水加F2α20mg的溶液灌洗宫腔，开始10min，灌洗速度3～4ml/min，以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12～24h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其用量小，副作用低。根据报道前列腺素引产成功率88%，合并其他宫缩剂成功率95%。副作用恶心、呕吐、腹泻、寒战，偶见出汗或呼吸窘迫。避免注入血管内。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，此药的优点是可以口服、肌注、阴道、直肠多途径应用。当用上述药物无效可选用此药止血。文献报道胎儿娩出断脐后，给产妇服600μg米索前列醇第3产程时间平均为5min，口服后2.5min即可引起子宫收缩，最慢20min有效，平均为6.7min。剂量用至800μg也不会引起血压升高，药性稳定，易于保存。对于因阴道出血，不能经阴道用药者可直肠栓塞用药。亦可直接注射于子宫肌壁预防产后出血。 (3)葡萄糖酸钙静脉注射促宫缩：子宫平滑肌分3层(外层纵行、内层环形、中层多为各方交织)。肌层间分布有血管和开放血窦，子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血，有人称之为“生物学结扎”。宫缩剂促子宫平滑肌收缩，平滑肌收缩的效应依赖三磷腺苷(ATP)分解产生能量，而三磷腺苷(ATP)分解需钙离子(Ca2)参与始能活化产生能量，故注射葡萄糖酸钙有助维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。 (4)宫腔填纱止血：特别的纱布条长1.5～2m，宽7～8cm，消毒好备用。填纱时助手将手置于子宫底上，以对照触知。术者左手置阴道宫颈后唇，右手握持填纱长弯镊，夹持纱布条，顺左手引导将纱布条顺序填塞于子宫腔，全部塞满不留空隙。其作用刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩。同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血。但也有持不同意见者，认为填纱仅是掩盖出血的真相，大量出血浸湿积聚于纱布。但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施，特别是在无血源的情况下。但纱布24h后一定要取出，取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连，会发生再次出血，为了防止取纱出血，Wax等分别提出在填纱之前，放置塑料式样的袋子于子宫下段和阴道，将血浆增溶剂碘浸湿纱条，纱条将很容易取出。或放置大球的双腔导尿管于宫腔，注射生理盐水300ml使球张开，子宫外加压，维持10min止血，球留置24h后，缓慢放水，每小时放水20ml，使球缩小取出。 (5)手术治疗：如上述方法未见显效，出血不止，最有效的方法是切除子宫。但对迫切需要保留生育功能的产妇，可采用： ①盆腔血管结扎术：AbdRabbo提出5步结扎血管止血法：A.单侧子宫动脉结扎；B.双侧子宫动脉结扎；C.子宫动脉下行支结扎；D.单侧卵巢动脉结扎；E.双侧卵巢动脉结扎。治疗103例单侧或双侧子宫动脉结扎成功率83%，完成5步结扎成功率为100%。 ②B-Lynch子宫缝线术：英国MilfonKeynes医院报道一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，较上述动脉缝扎技术简单易行。在子宫前后缝线加压子宫。B-Lynch等报道5例，术后无合并症，其中2例已再次分娩；1例术后3年自然分娩，1例术后2年选择性剖宫产，婴儿体重3890g，3820g。

由于产后出血常可在短时间内大量失血而发生休克，抢救不及时将导致产妇死亡。所以对产后出血，应着重于预防。预防措施分产前、产时与产后3阶段。 1.加强产前保健 (1)通过询问病史及各项检查，对有可能发生产后出血者进行预防性治疗。首先应纠正孕妇贫血，常规补充铁剂和叶酸，提高对失血的耐受性；其次积极控制妊高征的病情，积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等引起之凝血机制障碍的病人。 (2)有产后出血可能者应住院分娩，分娩前检查血型，配血备用。 (3)产后出血评分表的应用：按照有无妊高征、人流刮宫史次数、胎儿大小、血小板计数、产前出血史等易引起产后出血的因素制定产后出血评分表，根据评分高低采取相应预防措施，可以明显降低产后出血发生率，见表1。 评分表总分为29分，≥5分的产妇易倾向于产后出血，应警惕并及时采取预防措施以减少出血量。对于医疗条件、输血条件差的医院，对产后出血评分高的孕妇，应及时转院。 2.产时正确观察及处理 (1)普及新法接生。 (2)正确测量产后出血量。 (3)严密观察产程进展，应用产程图监护产程，可明显降低产程延长和滞产的发生率，间接减少因子宫收缩乏力所致的产后出血。 (4)根据调查资料，第3产程胎盘剥离时间与产后出血关系密切。第3产程在10min以下者，产后出血明显减少。Elrefaeyh(1997)对正常妊娠32周以上阴道分娩的产妇采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μg的方法预防产后出血。于胎儿娩出后立即服用，第3产程平均为5min。 (5)分娩时加强会阴保护，提高会阴切开缝合技术，注意软产道损伤，早期发现血肿，及时处理。近年产道损伤性产后出血有所上升，可能与目前初产妇占绝大多数以及年轻产科医师手术操作不熟练有关。预防产道损伤的方法包括正确使用缩宫素，避免医源性急产，产后仔细检查宫颈及阴道，及时修补和缝合止血，有明显头盆不称者适时剖宫产，避免困难的阴道手术产。对阴道血肿的治疗原则是切开排除血块、止血及缝合，对不能完全止血的血肿。采用血肿内外同时填塞纱布条加压止血，手术时用丝线缝合不易松脱。 3.产后阶段产后出血预防的关键时刻是产后2h，因产后2h的出血量占产后24h内累计量的3/4，故产后2h产妇应在产房留察。产后2h出血量超过100～200ml时应寻找出血原因。凡因医疗条件、输血条件不足须转院时，应做相应紧急处理，有专人护送并严密观察，做好记录。