慢性盆腔疼痛指非周期性、持续达6个月以上(也有认为达3个月以上)、对非阿片类药物治疗无效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是妇女最常见的症状之一。 盆腔痛有急性和慢性之分，急性盆腔痛均因盆腔内脏器病变或损伤所致，起病急，临床表现典型，诊断多无困难，一般能在短期内治愈。与急性盆腔疼痛不同的慢性盆腔疼痛(CPP)的特点是病因复杂，有时即使做了腹腔镜检查或开腹探查也找不到明显原因，疼痛程度与病变程度不一定成正比。而心理性慢性盆腔疼痛应考虑是心理因素引起的一种躯体症状，临床常被诊断为功能性慢性盆腔痛，按照现代生物-社会-心理医学模式理论，称为心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。有相当数量盆腔疼痛患者经各种检查，并无器质性病变，却一再主诉有盆腔疼痛，心理因素可能在疾病发病过程中起重要作用。患者可伴有抑郁、多疑或焦虑等神经精神症状，这类病人还可表现为多种心理障碍，如睡眠异常、人格障碍等。

慢性盆腔痛是一个多因素问题，尚没有一个简单的病因学可以解释它，故明确的诊断亦非易事。虽然人们对许多内脏损伤引起的疼痛已有所了解，但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛的关系却知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔镜检查也找不到明显原因。此外，粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。而且，与急性疼痛比较，CPP可能有着不同的感受、情感和行为反应。 慢性盆腔痛(CPP)是一种症状，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变，但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变，对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊断为功能性慢性盆腔痛，但按照现代生物-社会心理医学模式的理论，应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内某些学者做过调查，CPP的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%～25%。 Stout等对294名CPP患者用流调抑郁症状自评量表(CES-D)评定发现，59%的妇女得分在抑郁范围(总分≥16分)。Scloulmb等应用Hopkins症状量表检查发现CPP患者在焦虑、抑郁、愤怒/敌对及躯体症状方面得分较高，然而56%的妇女得分在正常范围内。因此，心理异常到底是疾病的原因还是疼痛的结果尚不清楚。 有些CPP的发生还与创伤性性经历有关。Reiter等对106名CPP患者研究发现，48%的病人有创伤性性经历，包括性骚扰、乱伦或强奸等，而对照组92人中仅有6.5%具有该经历(P＜0.01)。童年期CPP组性创伤发生率也高于对照组(64%/23%)，并且这两组腹腔镜检查没有质和量的差别。 还有研究认为CPP的发生与婚姻不幸及性功能障碍有关。Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻状况评定量表测试，发现56%得分＜100分，即有婚姻苦恼。

盆腔是腹腔最低的部分，盆腔内脏器引起的疼痛主要表现在下腹部，故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指的名词，它包括了腹腔镜检查容易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等，也包括了一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征，还包括了非躯体性(精神源性)疾病。流行病学调查表明，CPP患者自然流产的发生率高于对照组，一方面自然流产可能增加盆腔炎症，导致CPP，另外，自然流产还容易使患者坚信自己盆腔有疾病，所以会加速CPP的诊断。 心理性盆腔疼痛主要症状是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛可以是整个下腹部，也可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛；患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关；疼痛由性交引起或加重，但不影响性生活。患者抑郁症状显著，如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣，或易冲动、自我控制能力差，有时直接对医师发怒。有些患者将所有情绪均躯体症状化，或否定压抑，表现出无动于衷的满足；或表现为异常疾病行为，她们有一种躯体偏见，深信自己患有疾病，对医师的保证无反应，坚持她们的疼痛症状，尽管她们寻求治疗，医师尽全力进行治疗，但她们一直有疼痛。体格检查常伴有神经质样症状，给医师印象是患者筋疲力尽，情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动，虽疼痛难忍，但检查不出阳性体征。盆腔检查无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血压不稳定等自主神经功能紊乱表现。

阴道分泌物检查、激素水平检测、肿瘤标志物检查、组织病理学检查。

病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。 慢性盆腔疼痛患者做腹腔镜手术时，如果发现了能引起盆腔疼痛的病变，诊断和治疗并不困难。找不到明显躯体性病变的CPP称为特发性盆腔痛(pelvagia)，诊断和处理就相当棘手。 针对CPP的诊断试验应着眼于以下目的：①寻找和识别导致疼痛的可纠正性病因；②排除致命性疾病，如癌症；③提示治疗和指导预后。而诊断手段应从经济、微创的方法开始，根据逻辑的分析加以判断。 1.病史采集接诊CPP患者，首先应以轻松的语言，随和的态度使其消除最初的恐惧。接受她疼痛的事实，不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体，多少来自心理，力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛，讨论自己情绪上的忧虑。 对于疼痛的描述，包括位置、持续时间、时间特性、伴随症状、活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题。如局灶性、与位置相关的疼痛可能与粘连有关；晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关。而随着CPP病程的延长，即使器质性病变保持稳定，疼痛的范围也可逐渐增大。 完善的CPP病史资料还应包括各方面疾病史及其治疗史，性生活史以及情绪、婚姻冲突等情况；采集情况时，从患者家属，特别是配偶提供之材料常可获得有价值的线索。 2.体格检查对CPP的体格检查，要求临床医生对CPP的相关病理生理和器官解剖以及功能间的关联十分熟悉，从而做到全面、细致且有技巧性。 在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果，但本身也可是疾病。 双合诊和三合诊应注意附件区有无增厚，活动度如何，有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。 盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。 心理评估：CPP患者存在的心理问题到底是其“因”还是其“果”，目前还很难予以辨别。值得注意的是，不合时机或缺乏技巧的心理评估，可能对患者造成更大的心理压力。心理学调查的结果不是去决定患者的疼痛是否为心理性的或是谁需要手术，而是对病情有一个全面准确的评价，并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含意，以得到充分配合。 总之，CPP的病因复杂且不尽明确，涉及的相关学科众多，正确的诊断极具挑战性。建立融洽的医患关系和密切的学科间合作是建立诊断的根基，在此基础上，寻找新型研究方法的问题也亟待解决。

尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明，但目前的基本观点是：CPP是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病，即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变，也不能忽视心理、社会因素对疾病的影响。治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术、药物、理疗、心理治疗、饮食疗法等。治疗的目标是缓解疼痛、改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。 1.总的原则首先要尽可能多地找出致病因素。最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始，虽然通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心。通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量，也可及时了解患者的情况和需求。 对CPP的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷，也难免使诊治医生产生挫败感。事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备，还应彻底改变对于治疗成功的传统理解。对于CPP的治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐渐减轻；或病理改变无加重或逐渐减轻；或虽然疼痛依旧，但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善；或能够长期免于手术；或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准。医生要调整心态，并给予患者一如既往的支持和帮助。 2.患者教育为了使患者理解并接受医生的治疗计划，有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等，要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的。只有取得患者的完全信任，才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突，并从心理上接纳医生及其治疗方案。借助列表的形式，举出常见的致病因素，医生应与患者共同分析病情，共同制订理想、经济的治疗方案。 在与患者及其家属的接触中，要充分说明情绪压抑与CPP的密切关系，使病人了解个体对疾病认知水平的不同，可造成对自身疼痛程度感受的较大差异。另外，不要忽略CPP对家庭可能造成的有害影响以及家庭角色对战胜病痛的巨大帮助。可建议家庭成员帮助患者合理安排日常生活，逐步恢复正常家庭地位。许多情况下，这种改变会极大提高患者自身的信心和勇气。 有些CPP患者因性功能障碍而就医，常把希望寄托于药物。而帮助她们通过减少冲突、增加性刺激和改变性交体位来获得改善才是最切实的方法。 3.药物治疗尽量少或不用药的原则不适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难。CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。 常用的药物介绍如下： (1)止痛药：包括非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。NSAlDs具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧。但当耐受性比较好时，三种药物对合适的患者(可自觉控制用药，无药物滥用史者)均可获得良好的疗效。 (2)抗抑郁药：约半数的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。 三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效。其用量为50～75mg/d，只占抑郁症常规治疗量的1/3～1/2。最大的副反应是便秘和晨起困倦。对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛。目前临床应用的SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。 (3)器官特异性药物：治疗CPP的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法。但也可请专科医生会诊，指导用药。对于性功能障碍的患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。 (4)其他药物：醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛。GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。 4.手术方法：大致有3种基本的手术方法用于治疗CPP：①切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术；②切除盆腔脏器；③神经去除术。总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的、规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。 保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的。

积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗。在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。 必须注意的是：对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长时间观察造成患者不必要的新的心理问题。