类白血病反应
类白血病反应(leukemoidreaction)是指患者在某些情况下出现外周血白细胞显著增高(>50×109/L)和(或)存在有异常未成熟白细胞,与某些白血病相类似,但随后病程或尸检证实没有白血病。类白血病反应是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种反应。类白血病反应并不与幼粒幼红细胞增多症同义,后者是指外周血中有幼稚粒细胞和有核红细胞,而不考虑白细胞总数。幼粒幼红细胞增多症反应了严重的骨髓功能异常,较少见,而类白血病反应较常见。
类白血病反应的发生常与各种感染、中毒、恶性肿瘤、变态反应性疾病,甚至急性失血、溶血性贫血、组织损伤等有关。
1.感染是最常见的原因。常见病原体有细菌、螺旋体、原虫、病毒等。感染引起的类白血病反应,分为以下几类:
(1)粒细胞型类白血病反应:常见于肺炎、脑膜炎、白喉、结核病(主要为粟粒性结核、浸润性结核溶解播散期、肺外结核)等重症传染病。
(2)淋巴细胞型类白血病反应:常见于百日咳、水痘、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、结核病等。
(3)单核细胞型类白血病反应:常见于结核病、巨细胞病毒感染、亚急性细菌性心内膜炎等。
(4)嗜酸性粒细胞型类白血病反应:常见于寄生虫感染,如血吸虫病、丝虫病、疟疾、棘球蚴病(包虫病)等。
2.恶性肿瘤多见于晚期患者。肺和胃肠道恶性肿瘤,尤其是转移到肝、骨髓后易发生类白血病反应。多发性骨髓瘤、霍奇金病、黑色素瘤、骨肉瘤、乳腺癌、绒毛膜上皮癌引起类白血病反应亦见报道。肿瘤引起的类白血病反应多属粒细胞型亦有类似红白血病,淋巴细胞型较少见,并常伴有贫血和血小板减少。
3.中毒
(1)化学因素:如汞、有机磷、苯、亚硝酸盐等中毒。
(2)药物性:如砷剂、解热镇痛药、磺胺药、肾上腺素、糖皮质激素、锂盐等。还有报道:用大剂量阿糖胞苷治疗急性白血病缓解期引起的类白血病反应。
(3)其他:子痫、一氧化碳中毒、四氯乙烷中毒、尿毒症、酮症酸中毒、食物中毒等。
4.急性失血与溶血任何原因引起的大出血、急性血管内溶血。
5.急性组织损伤常见于外伤性组织创伤(如颅脑外伤、挤压综合征)、大面积烧伤,此外还可见于肺梗死、心肌梗死、电休克等。
6.其他疾病变态反应性疾病(如剥脱性皮炎、过敏性肺炎)、高热中毒、电离辐射性疾病、脾切除术后、妊娠晚期等。
可见于各年龄组,但儿童较为多见,男女发生率无区别。临床表现主要是原发病的症状和体征。发热较常见,可有肝、脾、淋巴结肿大及皮肤淤斑等出血症状。在一76例系列中脾大发生率为20.0%,在另一50例系列中脾大发生率为22.0%,但一般仅只有轻度肿大。
最常见的并发症为继发感染、发热、肝脾、淋巴结肿大、贫血、溶血性贫血。
1.血象两个较大系列报道血红蛋白平均值分别为116g/L、124g/L,白细胞平均值分别22.7×109/L、28.0×109/L,血小板计数平均值分别为274×109/L、275×109/L。类白血病反应患者血红蛋白和血小板计数一般正常,白细胞计数一般在(50~100)×109/L。在结核病引起的类白血病反应患者有白细胞高达220×109/L的报道。白细胞分类可见少量幼稚细胞,但以较近成熟阶段细胞为主,原粒细胞很少>15%,无Auer小体。有75%的细胞为中幼粒细胞和晚幼粒细胞以及嗜碱粒细胞高达15%的报道。类白血病反应常伴有原始红细胞血症(erythroblastemia),中性粒细胞常有中毒颗粒,有时还有Dohle小体。
2.骨髓造血细胞增生活跃,粒系可有核左移,但原始粒细胞极少超过20%,一般无Auer小体,但也偶见于结核病类白血病反应。红系和巨核系一般正常。癌骨髓转移类白血病反应还可见数量不等的癌细胞。
3.其他外周血中性粒细胞碱性磷酸酶正常或升高,四氮唑蓝染色在感染性类白血病反应时显著增高。
类白血病反应的诊断应综合考虑以下几点:
1.有明确的病因如感染、中毒、恶性肿瘤等。
2.原发病治愈或好转后,类白血病反应可迅速消失。
3.血红蛋白、血小板计数大致正常。
4.根据白细胞计数和分类情况各型类白血病反应诊断标准如下:①粒细胞型类白血病反应,白细胞计数>50×109/L,或外周血白细胞计数<50×109/L,但出现原粒、幼粒细胞,成熟中性粒细胞胞质中常出现中毒性颗粒和空泡,碱性磷酸酶积分明显增高。骨髓象除了有粒细胞增生和左移现象外,没有白血病细胞的形态异常;②淋巴细胞型类白血病反应,白细胞数明显增多,超过50×109/L,其中40%以上为淋巴细胞;若白细胞<50×109/L,其中异形淋巴细胞应>20%,并出现幼淋巴细胞;③单核细胞型类白血病反应白细胞>30×l09/L,单核细胞>30%;若白细胞<30×109/L,幼单核细胞应>5%;④嗜酸粒细胞型类白血病反应外周血嗜酸性粒细胞明显增加,但无幼稚嗜酸粒细胞;骨髓中原始细胞比例不增高,嗜酸性粒细胞形态无异常;⑤红白血病型类白血病反应,外周血白细胞及有核红细胞总数>50×109/L并有幼稚粒细胞;若白细胞总数<50×109/L,原粒细胞应>2%。骨髓中除粒细胞系增生外,尚有红细胞系增生;⑥浆细胞型类白血病反应,白细胞总数增多或不增多,外周血浆细胞>2%。
LR是一种并发症,或是一种中间病理过程,主要表现在血液学异常,故临床病史及体征无法提供任何诊断线索。血象检查是诊断的关键,骨髓检查的主要意义在于排除白血病。原发病存在,以及原发病缓解好转后血象随之恢复正常是最主要的诊断依据。尤其是类急性白血病反应,在某时间段内几乎无法与急性白血病区分,随诊动态观察为惟一的鉴别手段。
类白血病反应的治疗主要是针对原发病的治疗,如抗感染、治疗肿瘤、控制溶血、解毒等。同时还应加强支持、对症治疗,包括补充叶酸、维生素B12等造血原料;对严重贫血患者应及时输血;伴有弥散性血管内凝血的患者还应积极纠正之。
1.尽可能减少感染,避免接触有害物质及药物。
2.防止一氧化碳中毒、食物中毒。
3.对于子痫、尿毒症、急性失血、溶血、急性组织创伤、恶性肿瘤及时给予积极有效的治疗。
4.适时锻炼,增强体质,提高自身的抗病能力。