类鼻疽
类鼻疽(melioidosis)是由类鼻疽伯克霍尔德菌所致的地方性传染病,流行于东南亚和澳大利亚北部等热带地区。人主要是通过接触含有致病菌的水和土壤,经破损的皮肤而受感染。本病临床表现复杂,有急性败血症者常伴多处化脓性损害,慢性者类似空洞型肺结核表现。病情一般较为严重,如不及时治疗,病死率甚高。
本病病原体为类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderiapseudomallei)。本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光确定。因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌,血清学上又有明显交叉,当时将其命名为类鼻疽杆菌(Pseudomonaspsedomallei),1921年又将其改名为惠特莫尔杆菌(Whitmore’sbaciilus),于1957年易属,改名为类鼻疽假单胞菌。1993年国际上根据其新发现的生物学特性,将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌。因国内广泛使用类鼻疽杆菌,所以本节仍用此简称。类鼻疽杆菌为短而直的中等大革兰阴性球杆菌,长1~2μm,宽0.5~0.8μm,多单在,偶成对或丛集,不形成荚膜及芽孢。一端有三根以上鞭毛,故运动活泼。普通染色常见两极浓染,用感染脏器样品制备的压印片染色时,可见菌体周围有不着色的白圈,即所谓伪荚膜。本菌为需氧菌,能在普通培养基上生长良好,加入甘油可促进生长。在4%甘油营养琼脂上培养24h,形成正圆形,中央微隆起,呈光滑型菌落,48~72h后变为粗糙型,表面出现蜂窝状皱褶,并呈同心圆状,培养物有强烈的霉臭味。本菌生化反应特性活泼,能分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等,产酸不产气,但不分解左旋木糖。其与鼻疽伯克霍尔德菌的鉴别见表1。
本菌含有两种主要抗原,一为特异性耐热多糖抗原,另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原;其次还有鞭毛抗原。根据其不耐热抗原的有无,又可分为两个血清型:Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原,主要分布于亚洲地区;Ⅱ型菌只有耐热抗原,主要分布于澳大利亚和非洲地区。类鼻疽杆菌在外界环境中的抵抗力较强,在粪便中存活27天,尿液中17天,腐败尸体中8天,在水和土壤中可存活1年以上。在自来水中也可存活28~44天,据国内广州观察该菌在约含40%水的土壤中经726天仍存活。加热56℃,10min可将其杀死,各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌,但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想。一般选用5%的氯胺T(chloramines-T)作为常规的消毒剂。
本病可呈急性、亚急性或慢性经过。
1.急性型骤然起病,全身症状严重,有高热、肺炎、重症胃肠炎等表现,可在2~4天内死亡。
2.亚急性型多数病人属此型,病程可达数周。原发损害在皮肤则出现脓疱或脓肿,伴淋巴结炎、淋巴管炎,严重者出现坏血症或全身多脏器脓肿;吸入感染则以肺部症状为主。绝大多数患者有发热及全身性感染表现。
3.慢性型以肺部感染症状及内脏转移性小脓肿为多见,常伴有发热及衰竭或严重的荨麻疹表现。
亚急性型常见有肺脓肿、脓胸及肺部炎症,其次为心包积液、骨髓炎、脾脓肿、肝脓肿、前列腺炎及皮下或软组织脓肿等。
1.血象大多有贫血。急性期白细胞总数增加,以中性粒细胞增加为主。
2.病原学检查取患者的血液、痰、脑脊液、尿、粪便、局部病灶及脓性渗出物作细菌培养或动物接种,以分离类鼻疽杆菌。未污染的临床标本可直接接种于营养琼脂或营养肉汤,37℃培养24~48h,可获纯培养阳性结果。血培养在未使用抗菌药物者,血与培养基的比例为1∶4;若已应用抗菌药物者其比例为1∶10。已污染的标本需改用选择培养基,常用麦康凯培养基的基础上按每10ml加入多黏菌素2mg。对培养所获疑似菌苔用生理盐水稀释成5000个/ml细菌左右,取0.5m1菌液注射人幼龄雄性地鼠(或体重200~250g豚鼠)腹腔,动物死亡后剖视,如见到睾丸红肿、化脓、溃烂,阴囊穿刺有白色于酪样渗出液,即为Straus反应阳性,必要时对渗出液或脓汁再作细菌培养分离,进一步证实。
3.血清学检查对本病的诊断有较大价值。常用有以下四种方法。
(1)间接血凝试验:国内外均以效价1∶40以上为诊断的临界值。但由于疫区本底较高,血凝抗体出现较晚等缺点,因而临床实用性较差,只能作为流行病学调查应用。近来将类鼻疽杆菌的外毒素连接于细胞,测其外毒素抗体作为现症感染的标志,提高此试验的临床价值。
(2)补体结合试验:要求效价在1∶8以上才有诊断意义。虽然补结抗体出现较早,并可保持2年以上,其敏感性优于血凝试验,但特异性较差,交叉反应较高,实用价值不大。
(3)酶联免疫试验:Dharakul在包被抗原方面作了改进,使用DNA片段分子量为30×103、19×103,作抗原和抗抗原IgG和IgM等单克隆方面的提纯,其诊断有效率为85%以下,误诊率和漏诊率均在15%。国内陈光远等对此又作了改进,采用2000bp特异抗原作间接ELISA包被抗原的研究,结果其诊断有效率提高到98%,漏诊率为3.9%,误诊率仅为1%。并认为以前后2次抗体呈4倍以上升高者为现症感染,下降者为既往感染。
(4)PCR技术:采用22bp寡核苷酸引物扩增出178bp的DNA产物。可以检测到1ml全血中含10个菌的水平。其他尚有琼脂免疫扩散试验和荧光抗体技术检查等方法,目前较少应用。
本病的分布有较严格的地区性,患者大多有接触受染史,对于任何不能解释的化脓性疾病(特别是空洞性肺部疾患)或发热性疾病,都应考虑有类鼻疽的可能。病原学检查及血清学反应对本病有确诊意义。
隔离病人,患者应给予全身支持疗法。磺胺类及广谱抗生素有明显效果,治疗时间应在1个月以上。中医治疗宜清热解毒,消肿排脓,方用消毒饮加减。脓肿应切开引流。
尚无特效的预防方法。主要防止污染类鼻疽杆菌的水和土壤经皮肤、黏膜感染。在可疑染菌的尘土条件下工作,应戴好防护口罩。患者及病畜的排泄物和脓性渗出物应彻底消毒。接触患者及病畜时应注意个人防护,接触后应作皮肤消毒。疫源地应进行终末消毒,并须采取杀虫和灭鼠措施。对可疑受染者应进行医学观察2周。从疫源地进口的动物应予以严格疫。变态反应检查可适用于马属动物检疫重要措施,即采用粗制类鼻疽菌素经亲和层析法提纯制品,给动物点眼后分泌脓性眼眵者,判为阳性反应。