大肠癌是原发于直肠和结肠的消化道恶性肿瘤。大肠癌发病部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。随着年龄的增长发病率有所提高。由于人类寿命延长，老龄患者越来越多，大肠癌的发病率和病死率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势，是常见的十大恶性肿瘤之一。

大肠癌的病因像其他癌瘤一样，至今尚未明了，但已注意到下列因素可能有关。 1.遗传因素总大肠癌的危险在普通人群为1/50，患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17，一代亲属中如有二人患癌，则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。 2.饮食因素一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多，胆汁分泌也多，随之胆酸分解物亦多，肠内厌氧菌酶活性也增高，而致肠内致癌原、促癌原形成增加，导致大肠癌发生。例如，厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽，后者已证实为致癌物质。 3.大肠非常性疾患据估计有3%～5%的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年，发生癌变12.5%；30年时，达40%。有人认为，15%～40%结肠癌起源于结肠多发性息肉，其癌前期病程为5～20年。腺瘤可以癌变，直径1cm者癌变率0.9%，直径2.5cm以上有12%癌变。腺瘤数目愈多，癌变机会愈多，且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤，进入老年期后须积极治疗，防止大肠癌的发生。 4.寄生虫病我国资料表明，有10.8%～14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及，大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%～17.34%。 5.其他例如环境因素与大肠癌有关，缺钼地区大肠癌多，石棉工人大肠癌亦多。

大肠癌生长相对缓慢，早期无明显症状，有时可多年无症状，临床表明与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。 大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同，因此发生肿瘤后症状不相同。左侧大肠的管腔不如右侧宽大，肠腔内容物为固定状态的粪便，癌瘤的病理类型以浸润型多见，因此梗阻症状比右侧大肠癌多见。右侧大肠相对宽大，肠腔内容物为流体状态，而且吸收功能较强，临床症状以中毒症状、贫血、腹部包块为主。临床表现出现的频度，右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见，直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 1.便血肿瘤表面与正常黏膜不同，与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬，故便血多见。左半大肠癌出血量较多，多为肉眼血便，直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便，而右半结肠大便为流体状态，故出血量较少，且由于混于粪便中色泽改变，有时呈果酱状，肉眼血便较少见，大多数患者为隐血阳性。 2.腹痛腹痛早期即可出现，隐痛易被忽视，肿瘤部位因肠蠕动加强，肿瘤表面因分泌物增加及继发炎症更加刺激肠蠕动可致腹痛，肿瘤生长至相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛，并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可出于直肠癌侵犯肛管引起，少数患者因肿瘤出现穿孔引起急性腹膜炎，晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。 3.排便习惯的改变常是最早出现的症状，肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多，而且刺激肠蠕动，使排便次数增多，粪便不成形或稀便，病灶越低症状越明显，排便前可有轻度腹痛，病人的症状常被误诊为肠炎及痢疾而延误治疗。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时，则可稀便和便秘交替出现。 4.腹部肿块有部分结肠癌病人诊断确立时，已触及腹部肿块，结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低，局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状，肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿，如位于盲肠及升结肠近侧，可被误诊为阑尾脓肿，应当注意。 5.贫血贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌，在病程晚期，贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。 6.其他肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞，可引起肠梗阻表现，约10%的患者可表现为急性肠梗阻而就诊，或虽已有慢性肠梗阻症状，但未引起病人重视。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如：胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状，肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状，肿瘤出现转移，则出现转移部位相应症状。

早期肠梗阻、肠套叠；晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

1.大便潜血检查此种方法简单易行，可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法，由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的，而且各种方法存在的假阴性结果，应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。 2.癌胚抗原-CEA血清癌胚抗原(carcinoembryonicantigen-CEA)测定：最初1965年Gold自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白，并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2～6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中，故而命名为CEA。CEA对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想，除大肠癌以外，胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病可有血清CEA水平的增高。大量临床资料表明，血清CEA水平与病变范围呈正相关的关系。有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，而对估计预后，监测疗效及复发有一定帮助。术前CEA可预测预后，CEA升高者复发率高，预后较正常CEA者为差。术前增高者术后复发率为50%，CEA正常者为25%。术前CEA增高者，根治术后应在6周内或1～4个月内恢复正常，仍持高不下者可能仍残留肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留，有认为在表现复发症状前10周～13个月，CEA已升高，故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访，必要时有主张做第二次手术探查。CEA水平升高的患者，如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好，反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。 3.其他血清相关抗原检查血清CA19-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查，其检测敏感性及特异性在大肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。

除系统地体格检查外对腹部体检更应注意，包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象，触诊有无包块、肠段，对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部，有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征，左右两下腹及乙状结肠部位肿块，应排除结肠痉挛及粪块的可能。 肛门指检：肛门指检可以发现有无肿块，其大小及周围状况有无固定，肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%～80%，有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位，如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位，将全部食指伸入直肠，指尖依次按左右前后触诊，尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∶1，直肠癌占大肠癌的60%左右，直肠指检一般能了解距肛门7～8cm段内的病变，约70%～80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

大肠癌的根治性治疗方法，首选外科治疗。晚期以药物治疗为主。治疗原则如下： A期：根治性手术切除，术后定期复查，一般不用化疗。 B、C期：术前或术后放疗(尤以直肠癌多用放疗)并辅以化疗。 D期：以药物治疗为主，必要时行姑息手术及放疗。 1.常规治疗 (1)手术治疗：手术治疗是目前大肠癌的最主要的治疗手段，是可根治性治疗大肠癌的方法。根据肿瘤的不同部位、肿瘤的大小及肿瘤生物学特征可选择相应的手术方式。 ①结肠癌的根治性手术：可根据结肠癌的部位及淋巴结引流区做整块的广泛切除。按肿瘤部位常用的手术方法有： A.右半结肠切除术：肿瘤位于盲肠、升结肠，应行右半结肠切除术。 B.横结肠切除术：横结肠中部癌。 C.左半结肠切除术：适用于降结肠癌。 D.乙状结肠切除术：适用于乙状结肠中、下段癌。 ②直肠癌根治术：根据肿瘤所在位置及其淋巴引流途径，直肠上段癌可施行经腹乙状结肠、直肠切除吻合术。直肠中段距肛门6～11cm直肠癌患者行直肠癌切除、盆腔内吻合术，可保留肛门。直肠下段多需做腹、会阴联合直肠癌切除术，广泛切除直肠旁、坐骨直肠窝内的淋巴组织及脂肪组织，需做永久性乙状结肠造瘘术(人工肛门)。 (2)放射治疗： ①术前放疗可能使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域淋巴转移，减少术中癌细胞播散及局部复发。 ②对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科切除后有肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜做术后放疗。 ③单纯放疗仅适用于晚期直肠癌病例，有止血、止痛和可能有延长生存期的作用。 (3)化学治疗：一般看来，尽管有70%～80%大肠癌在诊断时局部可以切除，但总的治愈率仅半数左右。其失败的原因在于肿瘤的残存，或存在隐性或微小病变，使局部复发率较高。为了提高大肠癌的治疗效果，目前已采取综合治疗。随着新的有效的化疗药物的发现及化疗方案的改进，大肠肿瘤的化学治疗已有了明显的提高。 ①术后辅助化疗： A.单一用药：大肠癌是对化疗敏感性差的肿瘤，常用的有氟尿嘧啶(5-FU)、洛莫司汀(环己单一用药效率很少超过25%，且缓解期也不长。氟尿嘧啶(5-FU)沿用至今，目前仍为大肠癌亚硝脲,CCNU)、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，近年来发展的新药伊立替康(HCPT-11)、奥沙力铂(草酸铂)等，最常用、疗效相对较高的药物。氟尿嘧啶(5-FU)为抗代谢类药物，对增殖细胞各期均有杀伤作用，但以S期癌细胞更为敏感。 一些研究观察到单药辅助化疗可使患者的5年生存率提高5%～10%，并能明显提高Dukes’C期患者的无病生存率，接受辅助化疗的患者中40%在5年时复发，而未接受化疗者有52%在5年时复发。 B.联合化疗：20世纪70年代以来，许多辅助化疗研究集中在联合化疗与免疫治疗上。与单用氟尿嘧啶(5-FU)比较，联合化疗似对晚期患者的疗效较好。NSABPCO1为第一个证实化疗能提高无病生存率和总生存率的前瞻性随机分组临床试验，在该研究中，1166例患者随机分为观察组、化疗组与免疫治疗组。结果MOF化疗组患者的无病生存率(P＝0.02)和总生存率(P＝0.05)明显优于对照组。未接受辅助化疗患者的死亡可能性比接受辅助化疗者大1.31倍，接受辅助化疗患者的生存率提高8%。虽然未证实应用BCG患者的无病生存率优于对照组，但总的生存率前者明显优于后者(67%比59%，P＝0.03)，进一步分析揭示

1.三级预防大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤，北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万，女性为3.0/10万，分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目，以上海市为例，70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位，80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展，但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此，大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施，我们可以制订出以下的预防策略。 一级预防：在肿瘤发生之前，消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生。 大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食，积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果，但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视，约30%～50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者，均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤，因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生，可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。 二级预防：对结直肠癌的高危人群进行筛检，以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断，早期治疗，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌，也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉，使之得以及时治疗，以防止癌变的发生。从这个意义上说，筛检既是大肠癌的二级预防措施，也是行之有效的一级预防手段。 目前最常用的筛检手段为肛门指诊，粪便潜血试验和乙状结肠镜(SIG)，而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂，费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。 (1)肛门指诊：肛门指诊简单易行，可查达距肛门8cm内的直肠，国人大肠癌30%～50%在此范围内，但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。 (2)粪便潜血试验：肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状，自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来，由于其经济、简便、安全，一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。 (3)乙状结肠镜：Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检，在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会(ACS)的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3～5年做1次乙状结肠镜检查。 70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜，到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变，60cm可发现55%的病变。 三级预防：对临床肿瘤患者积极治疗，以提高患者的生活质量并延长生存期。 2.危险因素及干预措施大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作，至今尚未完全阐明，目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响，为多因素共同作用的结果。 (1)环境因素：流行病学研究表明，大约有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白，尤其是牛肉，少纤维及精制碳水化合物，即所谓“西方化饮食”的特点，其中高脂肪饮食的影响最为明显，特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示：蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低