老年人胆囊癌
在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinomaofthegallbladder)占首位,其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。因后者均属少见,故本章主要讨论原发性胆囊癌。
女性较男性多2~4倍。多见于50~70岁。
胆囊癌患者伴胆石病者占60%~90%,胆石病患者中患胆囊癌者占3%~14%,因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁淤积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素,但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。
胆囊癌起病隐袭,早期大多无症状。临床表现无特异性,可酷似急、慢性胆囊炎或胆石病,应注意鉴别。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血等。
并发症有胆囊感染、积脓、穿孔,以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、胃肠道出血等,也可与附近胃肠道形成瘘管。
1.肝功能试验血清胆红素升高,早期以直接胆红素为主,晚期间接胆红素亦升高。血清转氨酶升高(主要为ALT),与黄疸不成比例,在黄疸明显时,ALT仅轻度升高。碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶(LDH),γ-谷氨酰转移酶(GGT)及5’-核苷酸酶(5’-NT),显著升高。
2.肿瘤标志物血清或胆汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在胆囊癌中可升高,亦有助于诊断。有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml,胆石组为67U/ml(P<0.0001),可作为鉴别诊断参考依据。
3.癌基因及癌基因产物检测:癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌中阳性表达率分别为60%和50%。部分胆囊腺瘤可见ras弱阳性表达,而C-erbB-2阳性反应仅限于癌细胞。而癌旁黏膜及胆囊腺瘤未见阳性表达;P53在胆囊癌中阳性表达率为50%~65.5%,P53蛋白表达常伴有胆囊癌高增殖状态。bcl-2基因产物在胆囊癌中表达率为54%,故多基因表达的同步检测对胆囊癌早期诊断,预后判断有重要意义。此外,NDPK/nm23在胆囊癌中表达明显高于良性组织(P<0.05),且与癌组织局部浸润及淋巴转移密切相关(P<0.05),对鉴别诊断及预后估计也有一定价值。
4.细胞凋亡胆囊癌中细胞凋亡率达40%,分化差的胆囊癌中细胞凋亡率高于高分化胆囊癌,表明细胞凋亡在胆囊癌发病中起重要作用,并可作为胆囊癌预后指标。
实时超声为非侵入性检查方法,可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块,诊断率50%~90%,应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏、胆道的浸润情况都有一定价值。经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时,可同时收集胆汁做细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影,成功率分别为85%和95%以上;此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查,诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节,并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%~80%,并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽,粗细不匀或中断现象。
本病应与胆石病、肝癌、胰腺癌、胆管与壶腹癌相鉴别。
首选手术切除胆囊及局部淋巴结。如已侵犯一叶肝脏。则需同时作部分肝叶切除。如累及两叶肝脏及有远处转移,则仅能作姑息性手术。如广泛侵犯胆管引起梗阻者则作胆道内、外引流或放置支架以减轻黄疸。癌瘤切除后以及无法切除者可进行放射治疗和(或)化疗。
术后应辅以化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗有望延长病人生命。