老年期抑郁症
老年期抑郁症(senilemelancholia)严格地说是指首次发病于60岁以后，以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍。心境障碍不能归于躯体疾病或脑器质性疾病。抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验，以情感低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退，以及思维认知功能的迟缓为主要特征。一般病程较长，具有缓解和复发倾向，部分病人预后不良，可发展为难治性抑郁。
抑郁是一种情绪障碍，过去常认为是精神疾患，属于精神病学范围。在19世纪和20世纪初，许多精神病学者认为，首次发病的老年期抑郁性疾病多为老年期原发性退行性脑病的早期表现，确信老年期抑郁症的结局为痴呆。1921年，Kraepelin发现随年龄的增长，抑郁症的发病有增加的趋势，从而对老年期抑郁症的“脑器质性”观点提出质疑。20世纪40年代对精神病理学的研究表明，初发于老年期的抑郁症，并无大脑病理变化。Roth通过多年随访研究证实，大多数老年期情感障碍并不一定发展为痴呆。Kay(1959)和Post(1963)以及其他学者相继提出，多数老年期首次发病的抑郁患者，不以退行性脑病为结局，也与脑血管病无关，从此改变了老年期抑郁症的“脑器质性”疾病的观念。近30年来国外研究趋于一致的看法是，有相当高比例患有抑郁或其他心理障碍的老年病人未被临床医师识别。不要将正常的情绪波动看成抑郁障碍，也不应对将抑郁症视而不见。随着精神病学近20年来的发展，许多研究者以长期临床观察为基础，结合生物学、心理学和社会学等多方面的研究，发现老年期与青年期发病的抑郁症有众多的不同之处，认为老年期抑郁症可能是情感性精神病的一个典型。但此观点尚存在着诸多争议。
由于目前国内外尚无老年期精神障碍分类，本病诊断仍依据国内外现有的疾病分类与诊断标准。有些研究者认为制定老年期起病的抑郁症亚型标准会有助于本病的深入探讨。
1.新诊断标准
(1)60岁以后缓慢起病，可有一定诱发因素。
(2)临床表现除具有持久的抑郁心境外，还具有精神运动性激越和迟滞的表现以及繁多的躯体化症状和疑病等妄想症状，并具有生物性症状的特点。
(3)排除脑器质性疾病及躯体疾病所致的抑郁综合征。
2.抑郁发作的诊断标准(DSM-Ⅲ-R)
(1)主要标准：
①抑郁心境。
②丧失兴趣。
(2)相关标准：
①显著的体重减轻或增加。
②失眠或睡眠增加。
③精神运动性激越或迟缓(可被他人察觉)。
④几乎每天均有疲劳感或觉精力不足。
⑤无价值感或有过度不恰当的内疚感。
⑥思考或注意能力降低。
⑦反复出现想死的念头(或出现自杀企图及有具体实施自杀的计划)。
1.老年期抑郁症特点
(1)疑病性：即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon(1964)报道，60岁以上的老年抑郁症中，具有疑病症状者男病人为65.7%，女病人为62%，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出疑病性抑郁症这一术语。疑病内容常涉及消化系统症状，尤其便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，如史鸿璋医生叙述的一病例：始患角膜炎，久治不愈，患者担心双目失明，尽管其目疾日益好转，但抑郁、焦虑却与日俱增。所以，对正常躯体功能的过度注意，对轻度疾病的过分反应，应该考虑到老年抑郁症的问题。
(2)激越性：即焦虑激动。Post早在1965年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人，此后的研究也证实了这一点。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁症的平均年龄为51岁；1984年Avery等报道40岁以下激越性抑郁症为5%，40～60岁为47%，60岁以上为49%；1988年，Wesner等认为55岁以下为40%，55岁以上为63%。由此可见，激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为病人的主要症状。表现为焦虑恐惧、终日担心自己和家庭将遭遇不幸、大祸临头、搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事导致家人和其他人的不幸，对不起亲人，对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”，寻求安全的人物或地点，重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，以至企图自杀。
(3)隐匿性：即躯体症状化。许多否认抑郁的老年病人表现为各种躯体症状，而情绪障碍很容易被家人所忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。陈学诗等(1990)对综合医院中诊断为“神经官能症”的患者纵向观察，无选择地给予抗抑郁剂治疗。结果发现7%的患者获得缓解，17%显著进步。两者共占观察病人的24%，说明这部分病人并非神经官能症，而属抑郁症。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖，故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为：①疼痛综合征：如头痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛；②胸部症状：胸闷、心悸；③消化系统症状：厌食、腹部不适、腹胀、便秘；④自主神经系统症状：面红、手颤、出汗、周身乏力等。在这些症状中。以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外，周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此，在临床实践中对有各种躯体诉述(尤其各种疼痛)，查不出相应的阳性体征，或是有持续的疑病症状的老年患者，应考虑隐匿性抑郁症，不妨投以抗抑郁剂治疗。倘确属此症，则各种症状可较快地消除。
(4)迟滞性：即抑郁症的行为阻滞。通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐，愁眉不展，兴趣索然，思维迟缓，对提问常不立即答复，屡问之，才以简短低弱的言语答复，思维内容贫乏。病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，无欲状，对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。
(5)妄想性：Meyers等(1984)曾报道，晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性。他们对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究，比较了60岁以前和60岁以后发病者妄想的出现率，发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁症倾向于老年人。2年后Meyers等再次报道，单相妄想性抑郁症的老年病人发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症病人。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提。同他们的生活环境和对生活的态度有关。
(6)抑郁症性假性痴呆：抑郁症性假性痴呆即可逆性的认知功能障碍。人们已经普遍地认识到，抑郁症假性痴呆常见于老年人，这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意，某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现，需加以鉴别。
(7)自杀倾向：老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大得多。Sainbury报道，老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。Pankin等调查显示，自杀未遂与成功之比在40岁以下是20∶1，60岁以上者是4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格和抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要附加因素，如无助、无望及消极的生活态度。但是也有相反的研究结果。马辛等(1993)对老年期与非老年期抑郁症的研究发现，非老年组的自杀行为明显多于老年组。这是否能反映国内老年期抑郁症自杀的危险性相对较低，还有待于进一步探讨。
(8)季节性：Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季节性情感障碍的特点。Dan将其诊断标准归纳为：①抑郁症的诊断符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的标准；②至少连续2年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解；③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类型用普通的治疗方法难以奏效。
(9)其他：Post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现，常见于神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐怖症状，在精神病性抑郁中也可见到，但是年轻人的抑郁症没有此方面的报道。
Whitehead描述老年抑郁症可表现有急性精神错乱状态(意识障碍)。严重的激越，往往被误诊为急性精神错乱，而老年抑郁症病人因食欲不振导致的营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正的急性精神错乱状态。
由此可见，老年期抑郁症的临床表现具有比较明显的特殊性，这是由老化过程的心理和生理变化所致。
2.典型症状抑郁是以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感的一种心境状态。抑郁心境是一种常见的正常情绪体验，但严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同，其状态较重，持续时间较久。还有一些特征性症状(如睡眠障碍)。
最常见的情绪、行为、躯体典型症状有：
(1)显著的抑郁心境，晨重暮轻。
(2)丧失兴趣或愉快感。
(3)自信心下降或自卑。
(4)无价值感和内疚感。
(5)感到前途黯淡。
(6)有自伤或自杀的观念或行为。
(7)睡眠障碍，早醒为特征之一。
(8)进食障碍。
(9)性欲减退。
(10)精力下降，容易感到疲劳，活动减少。
(11)注意力集中困难或下降。
3.非典型症状抑郁症的临床表现有较大的个体差异，以下为非典型症状：
(1)心境改变：随着好事情发生而好转或减轻。
(2)非典型症状(出现2种或2种以上表现)：
①食欲增加或体重明显增加。
②睡眠增加(比不抑郁时至少增加2个多小时)。
③感到四肢沉重或有铅样感觉，有时会持续数小时之久。
④个性增强在与他人交往被拒绝时表现特别敏感，以致使社交能力受损。
4.影响因素
(1)许多躯体疾病会伴发抑郁情绪，常见的躯体疾病如表1所示：
(2)神经系统疾病中抑郁障碍问题如表2所示：
(3)抑郁病患者伴发躯体症状的出现频率(表3)：
并发抑郁性假痴呆症、阳萎、妇女闭经等。
1.全血细胞计数、尿常规、快速血浆抗体测定、胸片、心电图。
2.T3、T4和促甲状腺素水平测定以明确甲状腺功能。
3.若怀疑巨细胞性贫血，应测定叶酸和维生素B12水平。
1.病人在老年期首次发病，一般起病缓慢，可由躯体疾病和(或)其他精神因素诱发。
2.临床症状具有老年期心理和生理特点，抑郁心境持久，但情绪体验常不如青壮年患者鲜明。焦虑或精神运动性抑制比较明显，躯体不适症状繁多，应重视郁症状的躯体化倾向。
3.生化和神经内分泌异常以及EEG等阳性发现的诊断参考价值不大。
4.排除脑器质性疾病伴发的抑郁综合征以及生物因素直接引起抑郁的躯体疾病。
抑郁症的治疗一直是比较棘手的问题。从20世纪50年代以来，主要的治疗方法有药物治疗、电休克治疗及心理治疗等。而近10年，由于新型抗郁药的飞速发展，在美国市场上有近10种新的抗抑郁药，例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、文法拉辛(万拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等为治疗抑郁症提供更有效的手段。另一方面，心理因素与抑郁症状的产生之间有密切的关系。临床对照研究已证实心理治疗对抑郁症是有效的，而且心理治疗能预防复发及改善病人的治疗依从性。药物及心理治疗对抑郁症的治疗均有重要作用。
1.一般治疗当今抗抑郁剂和电休克治疗虽然对抑郁症有较佳的疗效，但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝，患者的营养需要往往不能获得满足，故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外对患者所伴发的任何躯体疾病，应不失时机地给予彻底治疗。
音乐治疗可以从调节情绪的角度，作为药物治疗的辅助方法而发挥作用。因为它是在综合了医学、心理学、物理学、音乐美学等学科基础上产生的一种治病技术，也是利用音乐艺术的结构特点、音响的物理性能、音乐的情绪感染力，来协调人体的神经生理功能、改善人的心理状态、增进社会交往的一种治疗方法。人们可以用音乐发泄情绪、交流情感，可以使内心的抑郁、不安等情绪得到疏泄，特别是老年患者，通过参加音乐活动，可增进人际间的交往，因而摆脱了孤独，并从关注自身不适的困境中解脱出来。同时通过音乐的创作性活动，加强自我尊重的行为，以获得情感上的满足和行为上的适应。
2.药物治疗老年期抑郁症是老年人常见的精神疾病。由于老年人特定的生物-心理社会因素，致使老年期抑郁症的临床表现和治疗较年轻病人具有特殊性，特别是药物治疗成为临床工作者的研究重点。
老年期抑郁症药物治疗的影响因素包括：①年龄因素对药物的药效学影响：人到老年，中枢神经系统突触部位可能发生一系列的功能改变，即在突触前神经递质合成或降解有变化。酶活性上，出现老年性改变，使可供使用的神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺及乙酰胆碱减少。②年龄因素对药物的药代动力学影响：在老年期，身体各个器官都会发生结构与功能的退行性改变从而导致作为药物代谢动力学参数的生物利用度、药物分布及清除等发生一系列的老年性改变。进而使抗抑郁剂的半衰期延长，药物与血浆蛋白的结合率减少，药物排泄减慢，稳态血浆药物浓度增高。因此，老年人的药物标准日剂量为低剂量。③老年人难以耐受药物不良反应。抗胆碱不良反应可以加重老年人的躯体症状，进一步降低老年人的生活质量。镇静、心动过速、视物模糊、便秘、震颤等不良反应影响了抗抑郁剂的药物作用，使老年患者的依从性降低。此外，老年人更难以耐受的不良反应为直立性低血压、口干、尿潴留、肠梗阻以及中枢抗胆碱作用所致的注意力、记忆力损害、谵妄等对老年人均构成威胁。④老年人常合并多种躯体疾病，需要服用多种不同的药物。此时，抗抑郁剂的不良反应可加重躯体疾病，同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应，药物之间又可以发生相互作用。⑤焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物，往往使病人的顺应性降低。⑥自杀是老年期抑郁症常见的症状，且成功率高。如果只考虑了药物的不良反应，有可能延误治疗，造成病人死亡及社会功能障碍等。⑦老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。
在临床工作中，对年轻患者有效的抗抑郁剂对老年人同样有效，但老年人抗抑郁剂的选择应根据其不良反应情况和与其他药物间相互作用的情况来决定。
(1)三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药(TCA)用于老年抑郁症时，应对病人做全面的体检，常规心电图检查。注意药物的心脏毒性、直立性低血压及抗胆碱能不良反应。
①心脏毒性反应：血浆药物浓度监测可减少药物中毒。此类药物老年患者的有效血浆
药物浓度与年轻患者相同，但老年人达到有效浓度所需要的剂量较低。另外，这类药物的消化代谢产物也有活性，对心脏也有毒性。其水解代谢产物由肾脏排泄，有肾功能损害的病人即使原药物浓度在治疗范围内，也可因代谢物浓度高而引起中毒。心电图检查可监测TCA对心脏的毒性，QRS间期延长是早期中毒的指征。老年人服用此类药物时，应定期复查心电图，并与用药前对照。
②直立性低血压：此症是TCA常见的不良反应之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等严重后果。
③抗胆碱能不良反应：TCA的外部抗胆碱能不良反应表现为口干、视物模糊和便秘等，老年人上述问题尤为明显。而TCA的中枢抗胆碱能反应后果更为严重，包括定向障碍、意识模糊、烦躁激怒，可发展为谵妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA剂量过大或合并应用其他抗胆碱能药物时，可引起多种中枢抗胆碱能不良反应。因此，当服用TCA的老年人出现意识障碍、遗忘、谵妄时，应先停用抗抑郁药。由于老年人药物半衰期长，因此停药1周后其中枢抗胆碱能不良反应才能消失。
仲胺TCA，如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明(去甲丙咪嗪)引起的抗胆碱能作用、镇静作用、降压作用比叔胺药物少，因此它们是老年人比较常用的TCA。另外，有些研究发现，仲胺药物对认知、记忆无明显影响。
在躯体健康的老年抑郁症患者中，去甲替林引起的直立性低血压明显比丙米嗪、阿米替林、多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。对有心脏病的抑郁症患者，
1.早发现、早诊断、早治疗如果能及早地识别抑郁症的早期表现，对患者自身的病情特点、发病原因、促发因素、发病特征等加以综合考虑，就可制定出预防复发的有效方案，做到“防患于未然”。
2.加强心理治疗与社会支持对于病情趋于恢复者，应为其介绍卫生常识，进行多种形式的心理治疗，要求病人能正确对待自己，正确认识疾病，锻炼自己的性格，树立正确的人生观，面对现实生活，正确对待和处理各种不利因素，争取社会支持，避免不必要的精神刺激。
3.危险因素及干预措施老年期抑郁症与心理社会因素息息相关，因此预防危险因素并采取干预措施是十分必要的。预防的原则在于减少老年人的孤独及与社会隔绝感，增强其自我价值观念。具体措施包括：鼓励子女与老年人同住，安排老年人互相之间的交往与集体活动，改善和协调好包括家庭成员在内的人际关系，争取社会、亲友、邻里对他们的支持和关怀。鼓励老年人参加有限度的一些力所能及的劳动，培养多种爱好等。此外，由于老年人不易适应陌生环境，应尽可能避免或减少住宅的搬迁。夫妻疗法是一种生物效应，是比任何药物都有疗效的好办法。故丧偶的老年人再婚，保持融洽的夫妻关系，包括和谐适度的性生活，均有助于预防老年期抑郁症的发生。否则，由孤独而产生忧郁，而忧郁不但令人产生“心因性幻觉”，还会使人体免疫功能下降，诱发抑郁症、痴呆症、心脑血管疾病及肿瘤。
4.社区干预及家庭干预争取在社区康复服务中心进行社会技能训练和人际交流技能训练，提高独立的生活能力，发展社会支持网络，帮助病人重新获得人际交往的能力。家庭干预包括以心理教育与亲属相互支持为主的干预及生存技能、行为技能训练为主的措施。
