凡与脑血管因素有关的痴呆，统称为脑血管性痴呆(vasculardementia)。首先必须指出，痴呆实际上是泛指大脑功能衰退，特别是与智能有关的功能全面衰退，而且要衰退到一定程度的综合征。通常包括记忆力、认知力、情绪与行为等一系列的症状与体征，并且持续到数月或半年以上。血管因素主要是指脑内血管，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管，供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，最终使大脑功能全面衰退。 近年来，CummingsJL及BensonDF等(1983)在他们所著的。痴呆临床入门〃一书中提及把某些精神病的有类似痴呆的表现，如可逆性的痴呆表现也称之为假性痴呆。并指出“假性痴呆”包括2组病人，第1组为抑郁症，第2组为更广含义，包括继发于精神病障碍的具有明显认知损害的病人。而脑血管病后抑郁的发病率较高在18%～78%，抑郁症主要表现为由于情绪的低落，以至引起思维迟缓及精神活动抑制，病人的智能并没有受损。所以不能看作血管性痴呆表现。应严格加以区别，以免误诊。因为将抑郁症说成是假性痴呆这种看法只是少数人的观点。它是于精神病学普遍承认的观点不同，不能为大家所公认，因为与痴呆的概念是不符合的。

目前认为导致血管性痴呆的病理生理因素主要有以下5种： 1.脑动脉闭塞导致多发性梗死和脑组织容积减少颈内动脉或大脑中动脉起始部反复多次的发生动脉粥样硬化性狭窄及闭塞，使大脑半球出现多发性的较大的梗死病灶，或出现额叶和颞叶的分水岭梗死，使脑组织容积明显减少，一般认为当梗死病灶的体积超过80～100ml时，可因严重的神经元缺失和脑萎缩出现认知功能障碍的临床表现。 2.缺血和缺氧性低灌注大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，逐渐出现认知功能障碍。临床常见的血管性痴呆患者可在反复发生短暂性脑缺血发作之后，出现近记忆力减退、情绪或性格改变。国外学者通过对心血管疾病患者发生认知功能障碍所做的调查发现，有多次心力衰竭病史或心律失常病史的患者中，痴呆发生的比例明显高于同年龄组的对照者。 3.皮质下白质病变白质内的小动脉壁出现玻璃样变性，管壁纤维性增生及变厚，白质发生广泛弥漫的脱髓鞘改变，使皮质和皮质下的联系受到影响，出现不同程度的认知功能障碍，最常见的类型为Binswanger病，其次还可见于伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)。 4.出血性病变包括脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接破坏和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐渐出现不同程度的痴呆表现。 5.各种类型的炎症性脑血管病包括非特异性血管炎，以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的病因。此外，血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死，进而出现痴呆症状。Wallin等曾提出过一种以神经递质缺损为主的非多梗死的脑血性痴呆，值得注意。

1.临床症状临床症状可分为2类，一类是构成痴呆的精神症状，另一类是血管病继发的脑损害神经症状。 在构成痴呆的精神症状中，记忆力衰退是早期的核心症状，包括近记忆、远记忆以及即刻识记，但最早出现的是近记忆力的缺损，远记忆力障碍多在后期出现。随着记忆力减退，逐渐出现注意力不集中，计算力、定向力、理解力均有不同程度减退。有作者观察到最常见的是时间定向力、计算力、近记忆力、自发书写及抄写能力降低。真正的精神症状相对较少。记忆力与智能的检测目前多采用量表的形式，如记忆商(MQ)、长谷川智力量表(HDS)、简易智能量表(MMSE)等。若患者因病情难以完成测试时，可对其亲属或同事采取社会调查问卷形式，如克莱顿皇家行为量表(CRBRS)，间接了解患者的智能情况。在评价这些量表的结果时，应充分考虑受试者的病情、年龄、文化程度、心理状态，以及测试时的环境、测试者的技术熟练程度等。应特别强调，量表数值低下并不一定是痴呆，必须综合考虑，必要时宜重复检测。 由于血管病变引起的脑损害，根据部位不同可出现各种相关的神经精神症状。一般来说，位于左大脑半球皮质(优势半球)的病变，可能有失语、失用、失读、失书、失算等症状；位于右大脑半球的皮质病变，可能有视空间觉障碍；位于皮质下神经核团及其传导束的病变，可能出现相应的运动、感觉及锥体外系障碍，也可出现强哭、强笑假性延髓性麻痹的症状，有时还可出现幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状。 以上症状与体征在多发性脑梗死痴呆病人常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿，每一次发作后，可留下一些神经精神症状，一次又一次叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。大面积脑梗死性痴呆多急性发病，病情严重，侥幸存活者大都会遗留严重的神经症状与体征，如瘫痪、卧床不起、失语、丧失生活能力，表现的痴呆多较严重。 皮质下动脉硬化性脑病发病多较隐匿，肢体运动障碍也比较轻微，病情可长期相对稳定，但也可在1次卒中后病情迅速加重，智能明显降低并且进行性恶化。 丘脑性痴呆以精神症状为主，如遗忘、情绪异常、嗜睡，由于伴发脑干病变，可出现眼球垂直注视困难及其他中脑、脑桥症状。一般来说，运动症状不明显，也不持久。 分水岭区梗死性痴呆临床罕见，主要依靠影像学诊断，CT或MRI于脑动脉相邻处出现异常影像。临床多出现在各种原因继发的脑血管低灌流后，如长期休克，低血压未纠正，心功能不全，不适当使用降压药。临床症状可轻可重，依损及的脑区而不同，双侧病变多较严重，少数显示为痴呆。 一般来说，多发性脑梗死性痴呆、丘脑性痴呆以及Binswanger病病变多在皮质下神经核团与白质，其症状多属于皮质下痴呆范围。大面积脑梗死性痴呆与分水岭区梗死性痴呆既涉及皮质，也涉及皮质下，其临床症状与体征为皮质与皮质下混合性痴呆。 2.临床类型脑血管性痴呆大致可分为5种临床类型，即多梗死性痴呆、大面积脑梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、丘脑性痴呆，以及分水岭区梗死性痴呆。 (1)多梗死性痴呆：多梗死性痴呆为最常见的类型，是由于多数脑梗死所致的痴呆，临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的严重的智力衰退。 (2)大面积脑梗死性痴呆：常由于脑动脉的主干(如大脑中动脉、基底动脉等)闭塞，引起大面积脑梗死，严重脑水肿，甚至出现脑疝。大部分病人可能死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。 (3)皮质下动脉硬化性脑病：早在1894年，OttoBinswanger在研究麻痹性痴呆的过程中，提到有一部分痴呆病人有严重的脑动脉硬化，皮质下白质萎缩，作者称为慢性进行性皮质下脑炎(chronicprogresstivesubcorticalencephalitis)；1962年，Olszewski改称为皮质下动脉硬化性脑病(subcorticalaterioscleroticencephalopathy)，现通称为Binswanger病。此病由于生前很难诊断，长期以来未引起临床注意，现诊断手段不断改进，特别是影像学的进展，已有可能通过CT或MRI得出Binswanger病的正确诊断。尽管目前尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑，但此型痴呆无论就其临床或其病理均有其特点，应归于脑血管性痴呆的类型之一。 (4)丘脑性痴呆(Thalamicdementia)：丘脑性痴呆指由于双侧丘脑(偶尔一侧丘脑)局灶性梗死或病变引起的痴呆，临床较为罕见。丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆，不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变。 (5)分水岭区梗死性痴呆(Watershedinfarctdementia)：分水岭梗死性痴呆又称边缘带梗死性痴呆(Borderzoneinfarctdementia)，系指由于大脑前、中、后动脉分布区交界处的长期低灌流，导致严重缺血甚至梗死，致脑功能障碍。临床可出现痴呆，生前可通过影像学诊断，较少见。

可并发皮质功能障碍，如失语、假性延髓麻痹等。

血液、血和尿常规、脑脊液常规检查均正常。

目前，尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准，根据ICD-10公布的精神与行为障碍分类，其中F01血管性痴呆的诊断要点如下：诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害往往不平均，可能有记忆丧失、智能损害及局灶性神经系统损害的体征，自知力和判断力可保持较好。突然起病或呈阶段性退化，以及局灶性神经系体征与症状使诊断成立的可能性加大。对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊。有关特征为高血压，颈动脉杂音，伴短暂抑郁心境的情绪不稳，哭泣或爆发性大笑，短暂意识混浊或谵妄发作，常因进一步梗死而加剧，人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特点更突出，如自我中心，偏执态度或易激惹。 美国精神病学会曾在1979年对多发性脑梗死性痴呆提出了如下的诊断标准： 1.痴呆。 2.症状呈阶梯式进行性过程，早期呈斑片状缺损。 3.局灶性神经症状和综合征(深反射亢进，伸性高反射，假性延髓性麻痹，步态异常，肢体末端无力等)。 4.从病史、体检或实验室检查中可找到明显与本病有关的脑血管病证据。 最近(1992)，美国加州Alzheimer病诊断与治疗中心对缺血性血管性痴呆也提出一个与Alzheimer病对应的诊断标准。根据症状、体征及影像学所见，以及必要时结合病理，得出不同的诊断结论，包括“肯定”、“可能(Probable)”、“疑似(Possible)”，以及“混合型”。特别提出所谓混合型痴呆，可能是由于ProbableIVD及PossibleAlzheimer’s或definiteIVD及甲状腺功能低下。 目前，国内对脑血管性痴呆诊断尚无公认的标准，但临床诊断大概包括3点：①必须肯定为痴呆；②必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影像学证实；③除外其他痴呆的病因，在与Alzheimer病鉴别时采用Hachinski的缺血评分表。 由于对脑血管性痴呆诊断尚无一致意见，加上CT检查的普及，有作者认为诊断过宽，不能仅依靠多发性脑梗死或脑室旁白质病变来诊断脑血管性痴呆或Binswanger病。也有作者认为脑血管性痴呆不一定非有梗死，慢性进行性缺血性脑血管病也可能有痴呆，因之认为诊断不足。到底是诊断过宽?还是过严?可能是不同作者缺乏对脑血管性痴呆的共识，由此可见，急需一个公认的诊断标准。对于脑血管性痴呆的诊断应该有严格的鉴别诊断，鉴别诊断包括2个方面，一是鉴别是否确有痴呆，二是鉴别与其他类型痴呆的区别。

1.常规治疗 (1)急性缺血性脑血管病的治疗：针对急性发病的缺血性脑血管病的病因和症状、体征的严重程度，对于易造成血管性痴呆的危险因素如大面积脑梗死、反复发作的颈内动脉系统脑缺血、心房纤颤反复发作脑栓塞、高血压或糖尿病合并广泛脑白质病变的患者，除了进行溶栓、抗凝、降纤和抑制血小板功能治疗外，应及时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物。 ①降纤酶类制剂：对于血浆纤维蛋白原含量增高的患者，可选用国产或进口去纤酶(降纤酶)5～10BU加入生理盐水100ml静脉点滴，隔天1次，3次为1个疗程。 ②血小板功能抑制剂；阿司匹林25～50mg，1次/d口服；噻氯匹定(抵克利得)100～250mg，1次/d口服；银杏叶制剂口服或静脉注射。 ③低分子右旋糖酐：500ml加入曲克芦丁(维脑路通)4mg，静脉点滴1次/d，10～14天为1个疗程。 ④丹参注射液：18～24g静脉点滴1次/d，7～14天为1个疗程；或蝶脉灵注射液：30ml静脉点滴1次/d，7～14天为1个疗程。 (2)脑功能不全综合征的治疗：对于存在着血管性痴呆的危险因素，临床经常出现头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退、睡眠障碍、精神或情绪异常，但神经系统无定位损害体征的老年患者，可给予抑制血小板功能药物，同时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物，预防脑缺血事件发生。 ①尼莫地平20～40mg，或尼莫地平(尼莫通)30mg，3次/d口服，用药2～3个月。 ②二氢麦角碱类制剂2～3次/d口服。 ③脑蛋白水解物(脑活素)20～40ml加入生理盐水100ml中静脉点滴，1次/d，每周用药5天，连用4周为1个疗程。 ④小牛血去蛋白提取物(爱维治)400～800mg加入生理盐水100ml中静脉点滴，1次/d，10～20天为1个疗程。 (3)血管性痴呆的治疗： ①促进胆碱能系统功能的药物：最早临床曾试用乙酰胆碱的前体物质胆碱作为老年性痴呆的替代治疗，但无明显疗效。目前使用的胆碱酯酶抑制剂石杉碱甲可改善患者的记忆力，延缓痴呆进程给予100～200Ug，2次/d，口服，1～2个月为1个疗程。美国FDA新近批准上市的拟胆碱药物他克林(Tacrine)和E2020在国外已广泛用来治疗老年性痴呆和血管性痴呆。 ②改善脑代谢的药物：吡拉西坦(脑复康)0.8g，3次/d口服；茴拉西坦(阿尼西坦)0.2g，3次/d口服；阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1片，2次/d，口服。 ③正在进行临床观察的药物：目前国外正在进行临床观察的药物包括NMDA-R拮抗药Memantine和MAOI-B抑制药

1.一级预防主要是对危险因素的预防干预，而血管性痴呆的危险因素分为2种： (1)可以干预的危险因素：包括所有导致缺血性和出血性脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病以及各种类型的心律失常。我国部分地区和日本的流行病学调查资料均显示，吸烟、高盐饮食和过量饮酒是脑血管病区域性发病率较高的主要危险因素。 (2)无法干预的危险因素：高龄、性别差异、种族易感性和家族遗传病史等是脑血管病和血管性痴呆无法干预的危险因素。 而已知可干预的危险因素主要是预防脑血管病的发生，需治疗和预防脑动脉硬化，控制高血压、高血糖和高血脂等。还要积极治疗原发病，在脑血管病急性期，控制脑水肿，应用脑代谢激活剂等，尽量减少神经细胞损伤对防止痴呆极为重要。 新近的资料分析显示，外源性雌激素或雌激素与孕激素(progestin)联合应用，均可降低脑卒中的发病率，脑卒中的相对危险性为0.69，95%可信区间为0.47～1.00，致死性脑卒中的危险性为0.37，95%可信区间为0.64～0.920，外源性雌激素替代疗法，对绝经后妇女脑卒中的一级预防是有效的。除采取药物治疗外，对老年人在离退休后均应积极参加社会活动，广交朋友，培养兴趣。与子女生活在一起，不脱离家庭，不脱离社会。这些均对痴呆的预防起到药物所不能起的作用，可延缓痴呆的发生、发展，应引起全社会的关注。 2.二级预防主要是早期诊断和早期治疗。 1974年Hachinski提出了“多灶梗死性痴呆”的诊断，认为缺血性脑血管病是中老年患者痴呆的第2种常见的危险因素和直接病因。以往临床曾用“脑动脉硬化”来描述老年患者在出现典型的痴呆症状之前的脑功能退化表现，包括头晕、头痛、耳鸣的躯体症状；注意力减弱、记忆力减退、工作效率降低的智能损害；以及抑郁、焦虑、性情和人格改变的精神情绪异常等，目前将这些表现统称为“脑功能不全综合征”，但有的学者认为这些症状是痴呆前期的临床表现。特别是在患者出现脑功能不全综合征的临床表现时，及早进行对症治疗，可防止血管性痴呆状的出现和加重。因此，血管性痴呆比Alzheimer病有着更为重要的预防和治疗意义。 3.三级预防是对痴呆病人的康复治疗。除药物治疗外，包括心理治疗、语言训练、肢体功能训练，均应有计划进行，循序渐进，坚持不懈，肯定会有所改善大部分病人均可望好转。