心房纤颤(atrialfibrillation；AF)是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，在老年人中十分常见。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。房颤发病率高、持续时间长、还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加，严重影响了人类健康。

房颤不论性别、年龄、有无器质性疾病均可发生。但老年人居多，房颤既可以是心脏疾病，又可以是全身疾病的临床表现。引起房颤的病因很多，主要为心脏本身的疾患。发达国家以冠心病、心肌疾病为主，发展中国家则以风湿性心脏瓣膜病为最多，老年人可由于隐匿的甲状腺功能亢进症或房间隔缺损所致。少数房颤找不到明确病因，被称为孤立性房颤或特发性房颤。 1.风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中，二尖瓣狭窄患者当中，心房纤颤为41%，主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。患者发生房颤的平均年龄大约为37岁，以女性居多。 风湿性心脏瓣膜病发生房颤的机理与左房扩大、心房压力升高及心房肌病变有关。心房扩大、压力升高及心房肌纤维化病变导致心房肌各部分的不应期很不均匀，从而诱发房颤的发生。 2.冠心病随着冠心病发病率的增加，在很多国家和地区，冠心病已成为房颤的首要原因，老年人所占比例较高。但房颤并不是冠心病的常见临床表现，在冠状动脉造影中显示有明显冠状动脉狭窄者中，发生房颤者占0.6%～0.8%，急性心肌梗死者，房颤的发生率占10%～15%。 3.心肌病各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在10%～50%之间，成人多见，儿童也可发生。以原发性充血性心肌病为主，约占20%。 4.高血压性心脏病高血压在房颤原因中的比率为9.3%～22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚及纤维化、心室顺应性减退、心房压升高及左房增大，加上心肌缺血，从而诱发房性电生理紊乱，而导致房颤。 5.缩窄性心包炎一般病人的发病率为22%～36%，高龄患者房颤发生率可达70%，心包积液也可伴发房颤。 6.肺心病肺心病发生房颤有报道为4%～5%。常呈阵发性，其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。 7.先天性心脏病在先天性心脏病中，房颤主要见于房间隔缺损。 8.病态窦房结综合征1967年Lown提出了病态窦房结综合征的概念，其中包括持续性窦性心动过缓，窦性停搏和窦房阻滞及心动过缓-心动过速，这里的心动过速包括房颤。当窦性心动过缓时，心房的异位兴奋性便增强，而易于发生房颤。 9.预激综合征预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速，其次为房颤。房颤的发生率约占12%～18%。一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，儿童患者很少发生，而高龄患者则房颤发生率较高。心室预激发生房颤的机制目前不甚明了，可能与预激引起的室上速发作，导致心房肌电生理不稳定，或

1.临床表现 (1)症状： ①有症状：房颤发作时，除基础心脏病引起的血流动力学改变外，由于房颤使心房的收缩功能丧失，心室收缩变得不规律，室率增快，病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病，病人可出现心绞痛、眩晕、晕厥，严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺水肿，伴有肺动脉高压者可发生咯血。 ②无症状：某些慢速型及中速型房颤，病人可以无任何症状，尤其在老年人多见，常在体检或做心电图时发现。 ③不典型症状：见于慢速型或中速型房颤，病人无心悸感，可有乏力、疲劳、心前区不适或微痛感，需进一步做相关检查方可诊断。 (2)体征： ①原有心脏病的体征，房颤者体征因原发心脏病的不同而不同。 ②房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。 ③栓塞征：房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。房颤时心房有效收缩功能丧失，血液在心房流速减慢，甚至淤滞，有利于血栓的形成。血栓脱落则可致各种栓塞并发症，其中二尖瓣狭窄者更易引起血栓形成。据统计，二尖瓣狭窄并发房颤者，40%患者发生左房附壁血栓；而在二尖瓣狭窄伴窦性心律者，仅2%有附壁血栓形成。 2.分类 (1)根据房颤发作持续时间分类： ①急性房颤是发生在24～48h以内的房颤。 ②慢性房颤包括： A.阵发性房颤：指发作持续时间在1个月以内，多持续数分钟至数天，可以自发终止。 B.持续性房颤：发作时间持续1个月以上，需要干预才能恢复窦性心律。多有器质性心脏病，部分阵发性房颤可以发展成为持续性房颤。 C.持久性房颤：是指不能转复或转复后不能维持窦性心律的房颤。 (2)根据心室率分类。可分为慢速型房颤：心室率＜60次/min；中速型房颤：心室率在60～100次/min；快速型房颤：心室率在100～180次/min之间；极快速型房颤：心室率≥180次/min。老年人或病程久者多为慢速型及中速型房颤。快速型和极快速型房颤，对血流动力学产生严重影响，易致心力衰竭，心肌缺血及心室颤动。应尽快控制心室律，应用药物或电复律。 (3)根据发作特点分类： ①迷走神经介导型房颤：以迷走神经张力增高为诱因，多见于无器质性心脏病的患者；发作以夜间为主，也见于休息、饮酒或餐后；发作前心电图呈窦性心动过缓，刺激迷走神经或应用兴奋药可诱发。 ②交感神经介导型房颤：以交感神经兴奋为诱因，多见于器质性心脏病患者，发作多在白天，特别是剧烈运动或情绪激动时，发作前心电图可见窦性节律加速，可达90次/min以上。运动或应用交感神经兴奋药(如异丙肾上腺素)常可诱发。

持续性房颤易诱发心绞痛，心力衰竭，栓塞等并发症。

老年人电解质紊乱(血钾过低、血钙升高)可诱发房颤。血清T3、T4异常，也可发生房颤。

1.病史 (1)有症状：心悸可为阵发性，也可为持续性。 (2)无症状。 (3)症状不典型，或仅有胸闷、疲劳感。 2.体征心律绝对不齐，心音强弱不等和脉搏短绌。 3.心电图 (1)P波消失代之以振幅、形态、节律不一的f波；频率350～600次/min，f波可以相当明显，类似不纯房扑；也可以纤细而难以辨认。 (2)R-R间距绝对不规则。 在老年人，一般有病理和生理传导性异常，有时可与其他类型的心律失常并存，如期前收缩、阵发性室上性或室性心动过速，以及各种房室传导阻滞等，而使心电图表现不典型。

老年人房颤患者发病率高，危险性大，严重威胁人类健康。同时老年人有其特殊的病理生理，所以积极治疗老年房颤是至关重要的。心脏病特别是风湿性心脏病二尖瓣狭窄者易发生卒中，这些病人如未经治疗，每年栓塞发生率超过60%。恢复窦性心律后，可减低栓塞等严重并发症，同时改善病人的血流动力学。尽早房颤复律有重要临床意义：①预防心房的电重构。②预防心动过速性心肌病。③减少房颤时和房颤复律后心房顿抑导致的心房内血栓形成，以及减少栓塞的发生。 治疗房颤的目的：①将房颤转复为窦性心律。②预防房颤复发。③控制心室率。④预防血栓栓塞。⑤减少病残率，提高病人生活质量，延长生命。 1.病因治疗房颤的病因治疗至关重要，积极治疗原发性心脏病，才容易使房颤转复为窦性心律，并使之转复后长期维持。即使不能治愈病因，能解除血流动力学异常也很重要。在缺血性心脏病，高血压性心脏病，心肌病等所致房颤者，当心肌缺血改善，心衰纠正，血压控制良好的情况下，房颤转复的机会增加，并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者，实行手术去除病因后，许多患者能在复律后长期维持窦性心律。 2.药物治疗包括药物复律。控制心室率及抗凝。药物复律的适应证：①持续性房颤小于半年，或经超声检查证实心房内无血栓；对于阵发性房颤病人，在房颤发作或发作间歇期均可以治疗。②电复律后用药物维持窦性心律。 (1)药物复律： ①奎尼丁：ⅠA类药物，减慢心房内传导速度，延长动作电位时程，加快房室传导，并有抑制迷走神经，加快心率的作用。是最早用于复律的药物。用法：先口服0.1g，若无过敏反应，第2天开始加量，常用剂量为0.6～2.0g/d，复律成功率40%～80%。维持量为0.6g/d。其副作用：皮疹、发热、腹痛、腹泻，严重者可导致尖端扭转性室速，发生晕厥，因此在复律期间，应进行心电监护，注意QRS波宽度和QT间期，如QTc超过0.50s，则停药。 ②氟卡尼：ⅠC类药物，减慢心肌内传导，对不应期的影响较小，有抗迷走作用。该药对有病变心脏的传导抑制作用明显，易致新的心律失常，心脏严重受损者不宜选用此药。口服用法：200mg2次/d，或静脉注射1～2mg/kg·d。 ③普罗帕酮：ⅠC类抗心律失常药，致心律失常的副作用少于同类药物，目前仍被广泛使用。用法：口服150～300mg3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。 ④胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药物。延长动作电位时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一。该药半衰期长，发挥作用很慢，可长期服用。该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好，转复率可达70%以上，合并心功能不全时也可应用。其优点：A.抗心肌缺血。B.抗心律失常。C.预防猝死。D.延长寿命。过去认为此药易致尖端扭转性室速，但经过大量研究报道，其致心律失常的副作用少，甚至当QT间期延长超过0.60s时，致尖端扭转性室速的发生率也只有17%。用法：口服第1周0.2g3次/d，第2周减为0.2g2次/d，以后改为维持量0.2g1次/d，服药第1周时，需每天监测心电图，注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图。当QT间期为0.45s时为发挥作用，QT间期＞0.50s，慎用此药。静脉剂量为600mgivdrip/d。 对老年患者，胺碘酮有许多优点，由于该药作用时间持续几天，即使患者忘记服药，或每次剂量达不到等都不重要。通常不引起也不加重传导障碍。用药期间注意甲状腺功能减退，窦性心动过缓等，一般少见肺纤维化。本药与地高辛合用时，有协同作用，应注意减量。 (2)控制心率：对于已不适合药物转复，或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率。 ①洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率，洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤。常用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半小时后酌情重复上述剂量。毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用，对于预激综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室率。用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导，降低心室率。 ②β-受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用，并可使心室律相对规则。可与地高辛合用，其作用机制为：直接抑制房室传导。常用药美托洛尔(倍他乐克)，安酰心安。 ③钙离子拮抗药：主要指非二氢吡啶类钙离子拮抗药，如维拉帕米，地尔硫卓(硫氮唑酮)，可延长房室结不应/d。 &nb

老年人房颤与房扑绝大多数发生于冠心病、高血压性心脏病、肺心病、低血钾、急性肺部感染或洋地黄中毒等，因此，应首先查清病因，积极进行病因治疗。一般在房颤或房扑发作前，先出现频繁房早，应予以积极治疗，以防发展为房颤或房扑。对于反复频繁发作者，可摸索适当抗心律失常药物以最小剂量予以长期维持，防止复发。