老年人脑心综合征
因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干、自主神经中枢所引起类似的AMI、心内膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称。当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及ECG异常随之好转或消失。
主要是急性脑病如脑卒中、脑出血、脑梗死,各型脑外伤等病所引起。
诊断本综合征需要和脑、心两脏器同时存在疾病相鉴别,结合文献报道的临床研究以及长期临床观察该综合征有以下特点:
1.中枢性心律失常必须在脑卒中时发生。而心瓣膜和心肌无器质性病史,且在CVD发生前亦无心律失常。此外尚需和CVD急性期继发的感染、水电解质紊乱所致的心脏病及ECG异常相区别。后者在上述各点得到纠正后心脏疾病可恢复正常。
2.心律失常的种类经ECG监护及HolterECG检查特别在SAH后48hHtolterECG观察发生心律失常者占91%,其中危及生命的室性或室上性心动过速、室颤是猝死的主要原因之一,其中Q-T间期延长综合征极为重要,正常时为0.4~0.43s;国外文献报道在致命性扭转型室速(Tdp)时Q-T的延长是发生Tdp最大的危险因素,故ECG监测对早期发现至关重要。需要除外低钾、钙、镁而继发者,但常为诱因,纠正后即可消失。
3.ECG异常的出现与持续时间ECG异常出现的时间为发病后12h到2天者占80%~90%,以后为急性期的波形异常,波形异常持续1~2周,长者可达4周。而心律失常则多半在2~7天内消失。急性期后仍有心律失常者则多数考虑为心源性引起。
4.ECG异常和病情程度的关系重症病例ECG异常者多,但ECG变化和病情程度并非完全一致,有的病例ECG改善但症状加重,下列情况要加以注意:①严重窦性心动过缓或过速、室性心律失常、传导阻滞、异常Q波是预后不良因素;②明显Q-T延长需要警惕Tdp的危险性;③ST-T波的变化特别是ST段抬高则死亡者多;④心动过速及P波增高多见于高热、脑室、脑干出血或中枢性肺水肿。
5.脑病灶部位和ECG异常的关系动物实验和临床观察二者间有一定关系,但资料较少:①大脑半球卒中时室性、房性期前收缩及房颤较脑干卒中者多;②左额叶血肿多伴发Q-T间期延长和T波异常;③颞顶叶血肿伴发窦性心动过缓及室性期前收缩多见;④丘脑及基底节出血窦性心动过缓更常见;⑤脑干出血则多发生阵发性房颤或房性期前收缩;⑥刺激大鼠左岛叶皮层咀侧致心动过速,刺激尾侧致心动过缓。延长刺激时间则可诱发房室或室内传导阻滞;⑦行MCA阻塞(McAo)手术衰老鼠组61%死亡,其交感神经活动增加显著,Q-T间期延长最显著,是致死性心律的前奏;⑧患颈动脉疾病病人中约40%存在无症状性冠心病,并随年龄增加而增多,故此类病人在急性CVD时更易致ECG异常。
可并发电介质紊乱、室上性心动过速、心功能不全、室颤等。
钾、钠、氯、二氧化碳结合异常。
根据病史和临床特点,心电图特征即可诊断。
1.病因治疗首先应积极治疗原发病。心脏活动的异常和心电图改变可随着原发病的好转而逐渐恢复正常。
2.保护心脏功能对有心肌损害或心功能不全者,应尽量少用或不用脱水剂如甘露醇等,以减轻心脏的负担,避免发生心力衰竭;可适当选用利尿剂。心肌有缺血性损害时,其治疗与脑梗死相似,可给予扩容剂、抗血小板聚集剂、溶栓剂等。
3.药物治疗临床观察发现,大多数治疗心律失常的药物对脑-心综合征的心律失常无效。近年来有报道,用钾盐和肾上腺素能β受体阻滞药获得良好疗效。根据临床情况可选用以下几种药物:
(1)普萘洛尔:每次10mg~40mg,4次/d,口服。在1~4h可获得最大疗效,可持续5~6h。若病情要求迅速终止发作,可静脉给药,一般用1~3mg稀释于5%~25%葡萄糖溶液20ml中,以1mg/min的速度推注,发作终止后停止注射;总量不超过0.1mg/kg体重。静脉注射过程中,必须同时听心率或行心电监护。严重心力衰竭、心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及脆性糖尿病患者禁用。
(2)心得宁:以2.5~5mg溶于25%葡萄糖溶液20ml中,在2~3min内静脉注入;必要时可每隔5~10min重复1次,直至心动过速终止或总量已达25mg。一般有效量在10mg左右。本药也可口服,每天剂量30~300mg,分次服用。心得宁与普萘洛尔相比有以下优点:无奎尼丁样副作用;对心肌收缩力无显著抑制作用;不引起支气管痉挛。
1.首先应积极治疗原发病。
2.保护心脏功能。