老年人异位抗利尿素分泌综合征
肿瘤细胞分泌激素称为异位内分泌。其中异位抗利尿素分泌综合征(SIADH)是肿瘤病人的重要合并症之一。主要表现为低血钠伴尿液浓缩。异位ADH的可促进肾小管对水的重吸收。于是,发生了水钠代谢平衡失调,水潴留和低血钠(稀释性低钠)。
伴有异位抗利尿素综合征的病人中,有1/3与恶性肿瘤有关,而肺癌最为常见,其中小细胞肺癌约占87%。有人认为至少有50%的小细胞肺癌病人具有程度不同的水潴留,并与SIADH有关。也有一报道综合小细胞肺癌合并SIADH者523例中占9%,说明临床发生率不高。SIADH也见于前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、霍奇金病、白血病、间皮瘤、胸腺瘤、头颈部肿瘤以及类癌等。有些抗癌药如长春新碱,环磷酰胺等也能引起SIADH。
因水潴留,细胞外液增加而发生低血钠即稀释性低钠。水中毒和低钠引起神经功能紊乱,疲劳、厌食、恶心、呕吐、体重增加、乏力、肌痛、头痛等。当血清钠低于115mmol/L可发生神志错乱、癫痫、昏迷,重度低血钠可发生脑水肿,偶尔可造成死亡。
非肿瘤和肿瘤病人低血钠可有常见的雷同原因:如肝病、心衰、肾病、电解质紊乱、皮质素不足等。因此,这些原因引起的低血钠应注意与SIADH鉴别。在检查中,要注意估价液体容量,测血清和尿电解质,以及容量渗透压。SIADH时尿钠浓度高,血浆渗透压低,但血中ADH水平高。其他原因引起的低血钠在血浆渗透压低的情况下,肾上腺ADH分泌被抑制,血中ADH水平降低。总之,诊断SIADH时一定要排除肾功不全,或非渗透性刺激引起的ADH释放。
诊断SIADH的条件:①血浆渗透压低,通常小于280mmol/L;②尿渗透压高于血浆渗透压,通常>500mmol/L;③在没用利尿剂情况下,尿钠大于20mmol/L。
主要并发症有延髓麻痹、昏迷、脑水肿、脑疝等。
1.血浆渗透压随血钠下降而降低(<270mOsm/L)。
2.在血钠低于125mmol/L的同时,尿钠大于20mmol/L,可达80mmol/L或以上,尿渗透压升高。
3.血清氯化物与BUN轻度降低。ADH测定一般并不需要。
4.尿醛固酮减少。
水负荷ADH抑制试验:短时内大量饮水(于半小时内按20ml/kg饮水),正常人因ADH释放减少,应大量排尿,于5h内可有饮水量的80%排出,尿渗透压即可低于100mOsm/L(低于血浆渗透压),而SIADH患者排尿量少于饮水量的40%,尿渗透压大于血浆渗透压。本试验有一定的危险性,应选择性进行(血钠>125mmol/L,而无明显症状者)。
诊断主要依据:①有关原发病或用药史。②低钠血症、血浆低渗透压。③尿钠增加(一般30mmol/L以上),高渗尿(尿渗>100mOsm/L)。④水负荷ADH活性不受抑制。
首先治疗相关的肿瘤,同时强调准确确定SIADH。小细胞肺癌用联合化疗有效之后,低血钠也能被纠正。脑转移引起的SIADH,放疗和化疗也可有效。抗癌药致SIADH停药后低血钠才能被控制。因此,治疗肿瘤是关键。
血钠<130mmol/L时,每天输液应限制在500ml以下,并缓慢输入,大多数病人能有效地增加血钠。单纯限水难以奏效时,可用ADH的对抗剂地美环素(脱甲氯四环素),该药可使SIADH病人血清钠上升。应用时对抗剂治疗低血钠不需限制液体入量。地美环素(脱甲氯四环素)的毒性为氯血症,有时较重,该药也可引起低渗透性肾性糖尿。地美环素(脱甲氯四环素)的开始剂量:600mg/d,分2~3次应用,当剂量增到1200mg/d肾毒性较大。当SIADH伴有昏迷或癫痫时,可给3%氯化钠或生理盐水静脉滴注,并辅以呋塞米静脉注射以增加血钠。血清钠上升应限制在0.5~1g/h,以防止脑桥的损害。
治疗原发疾病,改善症状,加强营养和支持疗法。