老年人甲状腺功能亢进危象
甲状腺功能亢进危象简称甲亢危象，是甲状腺毒症病情的极度增重并危及患者生命的严重合并症，本病不常见，但病死率很高。
高碘与甲状腺功能亢进症及甲亢危象：自从补充碘剂预防地方性甲状腺肿以来，不断有碘致甲状腺功能亢进的报道，碘缺乏地区的甲状腺功能亢进药物治疗比富碘区更加容易，停药后也不容易复发。碘致甲状腺功能亢进一般发生在服碘6个月后，也可发生在服碘1～2个月后，高峰为1～3个月。碘致甲状腺功能亢进及甲亢危象的机制未能肯定。碘致甲状腺功能亢进往往发生在下列4种情况：①碘缺乏的地方性甲状腺肿地区大量补碘后；②非地方性甲状腺肿地区的病人；③甲状腺功能正常的病人，有功能自主高功能甲状腺腺瘤或既往有甲状腺功能亢进病史；④少数无甲状腺疾病史的病人。老年人多发，临床甲状腺功能亢进的症状发生隐袭而不典型。易被漏诊。当存在感染、应激因素时，易诱发甲亢危象，应值得注意。
多数甲亢危象发生有一定诱发因素，其中主要是应激刺激，如急性感染、精神刺激、外伤、手术、急性心肌(或其他内脏)梗死、糖尿病酮症酸中毒等，131Ⅰ放射治疗甲亢及手术挤压甲状腺也是常见诱发因素之一。
老年甲亢的临床表现不典型，临床医生有认识不足，以致发生危象时也难以及时确诊。但老年性甲亢危象有其一定的临床特征。
1.典型的甲亢危象
(1)高热：体温急骤升高，高热常在39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。使用一般解热措施无效。
(2)心血管系统：脉压差明显增大，心率显著增快，超过160次/min。患者易出现各种快速心律失常，如期前收缩，房性心动过速，阵发性及持续性心房颤动，其中以期前收缩及心房颤动最为多见。另外心脏增大甚至发生心力衰竭也较常见。如果患者出现血压下降，心音减弱及心率慢，说明患者心血管处于严重失代偿状态，预示已发生心源性休克。不少老年人仅有心脏异常，尤以心律失常为突出表现。
(3)消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。有些老年人以消化系症状为突出表现。
(4)中枢神经系统：精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。
2.先兆危象由于危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭，为及时抢救病人，临床提出危象前期或先兆危象的诊断。先兆危象是指：①体温在38～39℃之间；②心率在120～159次/min，也可有心律不齐；③食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗；④焦虑、烦躁不安，危象预感。
3.不典型甲亢危象不典型甲亢或原有全身衰竭、恶液质的病人。危象发生时常无上述典型表现，可只有下列某一系统表现，例如：
(1)心血管系统：心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭。
(2)消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。
(3)精神神经系统：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝。昏迷，反应低下。
(4)体温过低，皮肤干燥无汗。
主要并发症有严重的心律失常、心力衰竭、休克等。
1.甲状腺功能检查血清T3、T4、rT3升高，FT3和FT4增高更明显些，但与无危象甲亢没有划分界限。在甲亢危象患者中甲状腺激素测量结果可以不一致。有的学者认为，在危象时，患者血中甲状腺素水平比无危象的甲亢时高，也有学者见到甲亢危象的甲状腺激素含量并不明显升高。所以，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当检测甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定意义。
2.血常规无特异改变。如血白细胞总数及中性粒细胞明显升高，提示存在感染。
典型甲亢危象诊断并不困难。有甲亢未控制病史，甲亢的症状和体征，特别有甲状腺肿大伴血管杂音及突眼征存在，临床易作出诊断。老人中具有典型表现者较少，往往以某一系统的症状为突出表现。70岁以上老人更应警惕淡漠型甲亢危象。
诊断确立关键是尽早测定血清TT4、TT3、FT4、FT3及TSH(IRMA法)水平。当前这些检测方法已比较普及，而且无需禁碘等特殊准备，测定方法也越来越简便，在急诊条件下可以做到及早明确诊断。
甲亢危象前期或甲亢危象诊断后，不需等待化验结果，应尽早开始治疗，治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病。其中有很重要地位的是保护机体的脏器，防止功能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科ICU进行监护治疗，具体包括：
1.一般治疗
(1)全身支持疗法：静脉输液——保证水解质和酸碱平衡。给足够的热量和维生素。有心力衰竭时需注意补液速度及补钠量。并需应用强心剂。肝功能受损及黄疸时应用保肝药。给氧，必要时进行辅助呼吸。
(2)积极治疗诱发因素：有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二重感染。
(3)退热镇静：患者处于凉爽，通风环境中，积极物理降温，如冰袋、酒精擦浴等。对于神志清醒的患者必要时可采用人工冬眠。国外文献报道可用对乙酰氨茶酚退热剂降温，值得注意的是不宜用水杨酸类退热剂降温，因为此类药均可使血中游离甲状腺激素浓度升高且与甲状腺激素有协同作用。镇静积极采用各种镇静剂，视个体反应每2～4小时交替使用下列镇静药1次，如地西泮(安定)，巴比妥及异丙嗪(非那根)等。如使用镇静药后病人由兴奋烦躁转为安静说明镇静药物用量较合适。
(4)肾上腺皮质激素的应用：甲亢危象时肾上腺皮质功能相对不足，而且肾上腺皮质激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应及抑制周围组织将T4转化为T3，因此应用糖皮质激素可改善甲亢危象患者的病情。危象对糖皮质激素需要量增加，其有抗高热、抗毒素反映、抗休克等作用的。尤其有高热虚脱或休克的病人更应使用糖皮质类激素。一般采用氢化可的松100～300mg或地塞米松15～30mg，溶于5%葡萄糖盐水或10%葡萄糖液1000ml中静脉滴注。但北京协和医院报道甲亢危象患者使用糖皮质激素后疗效不明显，还可引起二重感染，故强调要慎用。
(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能，在抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并予积极处理。
(6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成，可选择咪唑类或硫脲类。咪唑类可选择甲巯咪唑(赛治)，剂量20mg，3次/d口服。硫脲类可首选丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服。待症状减轻后改为一般治疗剂量。
2.择优方案
(1)抑制甲状腺激素生物合成：硫尿类抗甲状腺药可以抑制甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶(PTU)为最佳。不仅可以抑制甲状腺激素的合成，还可抑制外周组织中5’脱碘酶，从而阻断T4向生物活性更强的T3转换。经口服或胃管鼻饲治疗。可用200mg，每6～8小时给药1次，用量比一般治疗量要大，国外文献推荐的口服量更大。即口服900～1200mg作为初始负荷剂量。然后300～600mg/d维持。一般在给药后50min血中浓度达峰值。在1h内可阻止甲状腺内碘化物有机结合。用丙硫氧嘧啶(PTU)1天以后，血中的T3水平可降低50%。大剂量口服本药需维持危象基本控制后再逐渐减量至甲亢常规治疗剂量。
(2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放：无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解及减少甲状腺激素释放，口服或静脉滴注后能迅速控制患者严重的甲亢状态，积极使用复方碘溶液为紧急处理甲亢危象最有效的措施。每毫升复方碘溶液中含碘126.5mg，每滴含碘6mg。口服可每次10～20滴，1次/6h。首次剂量可大些。静脉滴注则每天用量为3～8ml，最大用量为10ml。静脉滴注复方碘溶液中要注意以下几点：①避光，可用黑纸包裹输液器；②用5%葡萄糖液溶解，不能用葡萄糖生理盐水或生理盐水溶解；③每500ml液中最大量为1.5ml；④复方碘溶液对静脉有刺激作用，可致疼痛及静脉炎，需每天更换静脉滴注部位。理论上碘剂应在使用丙硫氧嘧啶(PTU)1～2h后，即在甲状腺激素生物合成完全被阻断的情况下，再给药以免碘作为甲状腺激素的原料，导致大量甲状腺激素的合成。实际上，在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素释放，疗效迅速而肯定，远比丙硫氧嘧啶(PTU)抑制激素的合成作用重要，为争取时间，多数同时给碘剂和丙硫氧嘧啶(PTU)。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，效果常不满意。危象缓解后，大约3～7天停用碘剂。
(3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺的作用，常用的有：
①β-肾上腺素能阻断药：常用的是
1.三级预防
(1)一级预防：
①对于甲亢患者的直系亲属要定期行甲状腺功能检查。发现甲亢应及时进行治疗。
②多结性甲状腺肿主要合并是临床和亚临床甲亢，尤其易发生在低碘区的老年人。对于此类人群，可给予适当水平的碘摄入，必要时行放射性碘治疗和手术治疗，以防止甲亢发生。
(2)二级预防：
①提高对不典型甲亢的诊断水平，及时进行治疗，并警惕其发生危象时的不典型特征以免误诊。
②甲亢病人应采取系统正规治疗措施，有效控制病情。避免精神刺激，预防和积极治疗感染。
(3)三级预防：
①甲亢术前必须准备充分：术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率＜80次/min，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服食方碘溶液，每次3～5滴，1～3次/d，以减少术中出血，防止甲亢危象。
②采用131Ⅰ治疗的甲亢病人，病情较重者应先使用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5天，然后进行131Ⅰ治疗。
2.危险因素及其干预措施甲亢危象多见于中老年重症甲亢患者，这些患者往往明显消瘦，病程较长且未经治疗或长期不规则治疗；如果再遇到加重甲亢病情的某些诱因，就有可能导致甲亢危象的发生。常见的诱因包括：
(1)感染：最常见，约占全部诱因的40%～82.8%，其中以细菌感染最多见，特别是急性上呼吸道感染。感染越重、越容易诱发甲亢危象。预防和积极治疗感染非常必要。
(2)应激：精神极度紧张，过度劳累，高温，饥饿。药物反应(如过敏、洋地黄中毒、降糖药低血糖时)，心力衰竭等可导致甲状腺突然释放甲状腺素，引起甲亢危象。因此，甲亢病人应适当休息。饮食要补充高营养、高热量，包括糖、蛋白质和维生素B族等。对于精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。
(3)不适应的停用抗甲状腺药：例如有些患者服用碘剂，突然停用，原有的甲亢表现可迅速加重。因为碘化物可抑制甲状腺激素结合蛋白的水解，使甲状腺激素释放减少。此外在停用抗甲状腺药物2周以后，由于甲状腺药物作用消失而可能诱发甲亢危象。因此甲亢病人避免滥用碘剂，应用抗甲状腺药物应经过长疗程初治期，减量和维持期。
(4)131Ⅰ治疗：较罕见。甲亢患者如病情较重，甲状腺重度肿大，在服131Ⅰ后1～2周由于131Ⅰ破坏甲状腺组织较多，大量甲状腺激素在短时间内释放入血则可能诱发甲亢危象。对于此类病人应先使用抗甲状腺药物治疗，待病情改善后行131Ⅰ。
(5)手术：由于目前甲亢病人术前一般都进行充分的药物准备，所以甲亢手术引起的甲亢危象已不多见。值得注意的是甲亢患者如因为其他疾病行手术而未行药物准备时，术中、术后需高度警惕甲亢危象的发生。如果甲亢危象在手术36h以后发生往往多与非手术因素如输液反应、感染等有关。
(6)其他：如外伤，甲亢患者妊娠期间发生妊娠并发症，如妊娠高血压综合征，甲亢合并糖尿病发生酮症酸中毒等。
3.社区干预近年来我国实行全民性食盐加碘，但随着碘摄入量增加，出现甲状腺疾病发病率增加的趋势，其中以碘致甲状腺功能亢进症的发病率增加最受关注。碘不仅是甲状腺激素合成的原料，还可能使甲状腺组织成分的抗原性增强，在原有遗传易感缺陷的基础上诱发免疫反应而发病，在缺碘地区进行补碘后常出现这种情况。老年人多发，临床甲状腺功能亢进的症状发生隐袭而不典型。TSH测定低于正常有助于早期诊断。对于碘致甲状腺功能亢进症的预防可减少甲亢危象的发生。WHO推荐成人每天摄碘量为150&m
