卵巢卵黄囊瘤
卵黄囊瘤(yolksactumor)是卵巢恶性生殖细胞瘤(OGCT)中最常见的一种肿瘤。世界卫生组织(WHO)在卵巢肿瘤分类中将原通用名卵巢内胚窦瘤改为卵黄囊瘤。因为其可将几种不同病理形态的亚型包括在内,而内胚窦瘤意味的病理形态比较局限,但仍保留“内胚窦瘤”这个名词为卵黄囊瘤的同义词。
中国医学科学院肿瘤医院及协和医院的资料,在卵巢恶性生殖细胞瘤(OGCT)中卵黄囊瘤的发生率居首位。在总数分别为238例及166例OGCT中,纯型卵黄囊瘤分别为31.9%及42.2%。北京协和医院尚有混合型卵黄囊瘤30例,纯型及混合型共100例,占总OGCT的60.2%。据国外的报道,在OGCT中,以无性细胞瘤最为多见,其次为卵黄囊瘤。
卵巢卵黄囊瘤病因尚不明了。
由于卵巢卵黄囊瘤增长快,又易有包膜破裂及腹腔内种植,故常见症状有腹部包块(76%)、腹胀、腹痛(50%)及腹水(86%)。肿瘤坏死、出血可使体温升高,而有发热症状(50%)。少数患者尚因有胸腔积液而气憋,但胸腔积液并不意味着胸腔转移。有的于手术后10~14天消失,有的死后尸检也找不到胸腔器官内有转移,似为麦格征。患者的卵巢功能一般都很正常,少数患者有短期闭经或月经稀少。病前生育功能一般也正常,已婚者多数有过妊娠分娩。有个别患者发现肿瘤时同时合并妊娠。由于肿瘤恶性程度高、病情进展快,故从开始有症状至就诊时间都很短。45%不超过3个月,64%不超过半年。
患者就医时肿瘤局限在卵巢者仅为50%。曾报道的41例卵黄囊瘤中,临床Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期者分别占51%、12%及37%。
卵巢卵黄囊瘤的转移发生率高。北京协和医院1978年以前收治的42例卵黄囊瘤中,来院治疗时80%已有转移。其中绝大多数为盆腔或腹腔腹膜种植,前者占转移的93%,后者占68%。盆腔腹膜包括子宫直肠窝、膀胱反折、盆壁腹膜、子宫浆膜面及对侧卵巢表面等,腹腔腹膜包括大网膜、前后腹壁腹膜、肝表面及肠系膜等。1978年以后,在对卵巢卵黄囊瘤曾进行淋巴结清扫或部分切除的32例中,有淋巴结转移7例,占21.9%。Gershenson(1983)报道的卵黄囊瘤15例临床Ⅲ期者,有3例发生腹膜后淋巴转移,占20%。而曾作尸检的6例中有3例发生腹膜后淋巴结转移,占50%。故肿瘤转移的途径除了直接浸润及种植扩散外,也有不少通过淋巴结转移。肝、肺实质内转移较少,但在应用化疗而使患者生命延续稍长但终未能挽救者中,有时可见到肝、肺实质内转移。
肿瘤标志物检查、放射免疫检测。
卵巢卵黄囊瘤在临床表现方面具有一些特点,如发病年龄轻、肿瘤较大、很易产生腹水、病程发展快。若警惕到这种肿瘤的可能性,则并不难诊断。特别是血清甲胎蛋白(AFP)检测,可以起到明确诊断的作用。卵黄囊瘤可以合成AFP,是一个很特异的肿瘤标志物。放射免疫检测方法对测定血清内AFP的敏感度极高。有时在混合型殖细胞肿瘤内的卵黄囊瘤成分非常少,必须作连续切片或反复切片才能发现极小块肿瘤。血清内AFP都有升高现象。北京协和医院纯型及混合型卵黄囊瘤100例中,手术前血清内AFP都有升高,无一例假阴性。因此血清AFP检测对卵巢内胚窦瘤有明确诊断的意义。
1.手术治疗
(1)原发性肿瘤的手术治疗:卵巢卵黄囊瘤患者就医时,50%~80%已有卵巢外肿瘤转移。而转移绝大多数局限在盆、腹腔内脏器的表面。淋巴结亦可有转移。肿瘤又常为单侧性,故手术范围应包括卵巢原发肿瘤、大网膜及盆腔内种植瘤切除。Gershenson(1983)组41例卵黄囊瘤26例作单侧附件切除者,有17例存活,而15例作双侧附件切除者仅有4例存活。因此作双侧附件切除,将对侧正常卵巢、输卵管也切除并不会对预后带来任何好处。相反,目前联合化疗既然可使患者获治愈的希望,则在选择手术范围时应特别强调保留生育功能。腹膜后淋巴结转移的几率虽不小,但大多数为小型转移。既然本病对化疗敏感,淋巴结又是机体的免疫器官,是否手术切除范围一定要包括淋巴结清扫,尚无统一意见。北京协和医院37例曾接受足量VAC或PVB化疗的卵黄囊瘤,不论是初治或复发病例,其持续缓解率与是否作淋巴结清扫术,二者之间未显示有正相关的联系。未作淋巴结清扫的9例中有8例持续性缓解,故作者提出,若手术时探查淋巴结并不增大,可不必作淋巴结清扫术。当然,该组病例数较少,仅37例,应积累更多病例的总结分析才能下定论。
应用于卵巢上皮癌的肿瘤细胞减灭术,即尽可能比较彻底地将肿瘤切除,使残存肿瘤不超过2cm直径。这种肿瘤细胞减灭术是否也适用于卵巢卵黄囊瘤?过去,我们对待内胚窦瘤的手术治疗原则与对待卵巢上皮癌是一致的。但近年来,既然已找到很有效而敏感的化疗方案,我们认为将原发肿瘤及大块转移种植灶切除仍是很必要的。但如果手术将伤及脏器的完整性,例如子宫直肠窝内肿瘤,只要能将大块肿瘤挖除,留下少量残存癌组织,手术后进行化疗仍是有效的,不必作直肠切除或造瘘作人工假肛。总之,手术不宜给患者带来过多创伤。残存的小量癌组织可依靠化疗予以消灭。
(2)复发性肿瘤的手术治疗:卵巢卵黄囊瘤原发肿瘤切除后,如果没有及时进行有效的联合化疗,或是化疗不足量,肿瘤常常很快复发。如果复发瘤比较局限、体积不大,也许单用联合化疗即可奏效。如果腹腔内的复发瘤分布较广而多,或是体积偏大,仍需要手术切除,以使联合化疗取得成功而满意的效果。
2.化疗很多年以来,人们曾以各种手术后的辅助治疗,包括60Co放射治疗、胶体放射性核素腹腔内注射及单一烷化剂化疗,试图减少卵黄囊瘤手术后的复发率、提高存活率,但均告失败。直到20世纪70年代中叶,开始有了烷化剂与抗代谢药及抗生素类药的各种配伍联合化疗,如ACFUCY[放线菌素D(更生霉素Ac)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶,5-Fu)、环磷酰胺(CY)]及MAC[氨甲蝶呤(MTX)、放线菌素D(更生霉素A)及环磷酰胺(CY)]联合化疗的经验。以后,VAC曾成为大家普遍采用的化疗方案,其用药剂量及方法如表1所示。
已有多篇报道应用VAC的效果(Gershenson,1985;Slayton,1985;Schwarte,1984)。其Ⅰ期治疗率为82%,而有转移者治疗率<50%。
根据报道,以PVB[顺铂P、硫酸长春碱(长春花碱)V、博来霉素B]联合化疗方案治疗广泛性转移性睾丸癌很成功,所以,PVB联合化疗也很快成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤的常用化疗方案,其用药方法及剂量如表2所示。Gershenson(1994)曾总结15位作者以PVB治疗OGCT共200余例的应用效果,其治疗率在Ⅰ期及Ⅱ期病例为95%或更高。Ⅲ、Ⅳ期及复发病例则分别为80%、60%和40%。故PVB的治疗效果显然优于VAC。
有关顽固性睾丸癌治疗成功的经验,尚有BEP联合化疗方案B:博来霉素,P:顺铂,E:依托泊苷(EtoposideVP-16),其效果与PVB类似,而毒性较PVB低(Williams,1987)。BEP的用药方法及剂量如表3所示。
美国妇科癌瘤协作组(GOG)曾进行以BEP治疗OGCT的临床研究,他们对93例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例在肿瘤切净后仅用BE
定期做好高发人群的筛查工作,做到早期发现、早期治疗、做好随访工作。