念珠菌病是一种古老的疾病，在我国对新生儿鹅口疮的记载可追溯到。疡医大全〃，“初生口内白屑满舌上”，以及。外科正宗〃“满口皆生白斑雪片，甚至咽间叠叠肿起”。在国外很长一段时间里，将鹅口疮(thrush)与阿弗他(aphthae)相互混淆，直到18世纪才将鹅口疮从阿弗他中区分出来。19世纪末，由于某些从腐烂的蔬菜中分离出来的真菌与鹅口疮的病原体相关，因此，念珠菌属曾用过Monilia以及由此派生的moniliasis(念珠菌病)这两个术语。自从70余年前引入candidiasis这个名词，才使得这种致病酵母的分类归属得到澄清。由于英语单词后缀“osis”一般用于描述真菌感染，故为了强调真菌病和寄生虫感染的区别，用“candidosis”表述念珠菌病比“candidiasis”更符合逻辑。口腔念珠菌(oralcandidosis)是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，而使内脏、皮肤、黏膜真菌感染者日益增多，口腔黏膜念珠菌病的发病率也相应增高。由于多种原因，医学真菌学的研究在过去一段时间里进展缓慢。近年来，随着免疫缺陷病人增加，特别是艾滋病的广泛传播及皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的应用，使真菌病患者大量增加，也使医学真菌学得到了迅速发展。 真菌(fungi)属真核生物，具有两层膜包围的核、线粒体等分化了的细胞器，并具有几丁质(chitin)和葡聚糖(glucan)等形成的厚的细胞壁。真菌界目前已归为生物分类4界(原核界、植物界、动物界、真菌界)系统之一，而致病性真菌是指能够以某种形式引起人或动物的功能或器质性损害的真菌。真菌按其体细胞的基本形态可分为酵母(yeast)和霉菌(mould)两大类。酵母是由单细胞组成体细胞；霉菌的体细胞呈圆筒状，沿长轴方向延伸，形成丝状结构菌丝(hypha-ae)，故又称丝状真菌(filamentfungi)。这两类细胞均可以形成新的、游离的、可以发育成新个体的细胞，叫做孢子(spore)。孢子使菌体得以保存和繁殖。 酵母为球形，卵圆、椭圆或柠檬形的单细胞。直径2～20μm，平均3～5μm。有些表而带有荚膜，如新型隐球菌。其繁殖方式为芽殖(budding)，少数为裂殖(fission)。有些酵母长出的出芽细胞沿长轴依次连接生长，形成菌丝样结构，称为假菌丝(pseudohypha)，属于此种结构的酵母菌称为酵母样真菌(yeast-likefungi)，如念珠菌。霉菌的基本形态为菌丝，宽1～10μm，是真正的丝状结构。按其横隔的有无可分为有隔菌丝(septatehypha)和无隔菌丝(aseptatehypha)。有隔菌丝可见于子囊菌、担子菌及半知菌；无隔菌丝仅见于接合菌。菌丝的顶端不断发育，边分枝边生长，形成网状，树枝状及束状的集合体，称为菌丝体(mycelium)。

念珠菌为单细胞真菌，属隐球菌科。据认为25%～50%的健康人，其口腔、消化道、阴道可带有念珠菌，但并不发病，当宿主防御功能降低以后，这种非致病性念珠菌转化为致病性的，故称念珠菌为条件致病菌。念珠菌引起的感染又称为机会性感染或条件性感染。 目前已知念珠菌有81种，但仅有7种有致病性，即白色念珠菌(candidaalbicans)、类星形念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、高里念珠菌、假热带念珠菌。其中白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强，也是念珠菌病最常见的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。 白色念珠菌为酵母样菌，卵圆形，革兰染色阳性，不耐热，喜酸恶碱，生长最适宜的pH为4～6。可发酵葡萄糖、麦芽糖而产生酸和气体，发酵蔗糖产酸，不发酵乳糖。白色念珠菌由完整的胞壁、细胞膜、细胞质及胞核组成。其胞壁与其致病性之间的关系较为密切。胞壁主要由多聚糖组成，如α-甘露聚糖和β-葡聚糖等。外层的蛋白质和甘露聚糖形成复合物在表面形成网状结构，有助于表面抗原的表达并与黏附作用有关。 白色念珠菌广泛分布于自然界中，正常人口腔、皮肤、阴道中都可分离出本菌。念珠菌也常寄生于水果、奶制品等食品上，可因接触这些食品而受染。新生儿出生2天，即可在口腔中发现本菌。是由于通过产道时接触母体的分泌物而受染。

口腔念珠菌病按其主要病变部位可分为：念珠菌口炎、念珠菌唇炎与口角炎、慢性黏膜皮肤念珠菌病。 1.念珠菌性口炎(candidalstomatitis) (1)急性假膜型(雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎。可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见，发生率为4%，又称新生儿鹅口疮或雪口病。 新生儿鹅口我在出毕后2～8天内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，如帽针头大小，“初生口内白屑满舌上”(《疡医大全》)；不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延。严重者扁桃体、咽部、牙龈，以致“满口皆生白斑雪片，甚至咽间叠叠肿起”(《外科正宗》)。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损黏膜充血减退，白色斑片带淡黄色。斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻；但少数病例，可能蔓延到食管和支气管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少数病人还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。 (2)急性红斑型：急性红斑型念珠菌性口炎，有称为萎缩型者，多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病、天疱疮等，在大量应用青霉素、链霉素的过程中，也可发生念珠菌性口炎。因此，本型又被称为抗生素口炎。应注意的是，这种成人急性念珠菌性口炎虽也可有假膜，并伴有口角炎，但有时主要表现为黏膜充血糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。 (3)慢性肥厚型：本型或称增殖型念珠菌口炎，可见于颊黏膜、舌背及腭部。由于菌丝深入到黏膜或皮肤的内部。引起角化不全、棘层肥厚、上皮增生、微脓肿形成以及固有层乳头的炎细胞浸润，而表层的假膜与上皮层附着紧密，不易剥脱。组织学检查。可见到轻度到中度的上皮不典型增生，有人认为念珠菌性白斑病有高于4%的恶变率，特别是高龄患者应提高警惕，争取早期活检，以明确诊断(参见口腔白斑一节)。 本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角质斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由托牙性口炎发展而来，黏膜呈乳头状增生。肥厚型念珠菌口炎，可作为慢性黏膜皮肤念珠菌疾病症状的一个组成部分，也可见于免疫不全综合征和内分泌功能低下的患者。 (4)慢性红斑型：本型又称托牙性口炎，损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈黏膜，多见于女性患者(有人统计女性戴上颌义齿者发病率为1/4，而男性为1/10)。黏膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜。有90%患者的斑块或假膜中，可查见白色念珠菌。念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎，反之，本型病变常可单独发生，不一定都并发唇和口角的损害。托牙性口炎还常与上腭的乳突增生同时发生，在考虑手术切除前，应先进行抗真菌治疗，可以明显地减轻增生的程度，缩小需要手术的范围。 托牙上附着的真菌是主要的致病原因，如常用2%氯己定或制霉菌素清洗，可抑制真菌。有一种用硅橡胶制的弹性托牙基底似更容易滞留和吸附真菌，因而发生托牙性口腔炎的机会也更多。下颌义齿引起的真菌性口炎甚少见，这可能是由于上颌义齿的负压吸附力大，唾液中的抗体从这个部位被排开，而基底面与黏膜接触既宽而紧密，大量的致病真菌得以滞留的缘故。 2.念珠菌性唇炎(candidalcheilitis)本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于高年(50岁以上)患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。 Gansen将本病分为两型，糜烂型者在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑，因此极易与盘状红斑狼疮病损混淆。亦类似光照性唇炎。颗粒型者表现为下唇肿胀、唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒，极类似腺性唇炎。因此，念珠菌唇炎应刮取糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，镜检真菌，如多次发现芽生孢子和假菌丝，并经培养证明为白色念珠菌时，才能确诊。 3.念珠菌口角炎(candidalangularcheilitis)本病的特征是常为双侧罹患，口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，邻近的皮肤与黏膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。此种以湿白糜烂为特征的真菌性口角炎。应与维生素B2缺乏症或细菌口角炎区别，前者同时并发舌炎、唇炎、阴囊炎或外阴炎。后者多单发于一侧口角，细菌培养阳性(以链球菌为主)；而念珠菌口角炎多发生于儿童、身体衰弱病人和血液病患者。 年长病人的口角炎多与咬合垂直距离缩短有关，口角区皮肤发生塌陷呈沟槽状，导致唾液由口角溢入沟内，故常呈潮湿状态，有利于真菌生长繁殖。有报道150例戴义齿者，75例有口角炎，其发生原因除垂直距离缩短和某些全身因素外，与义齿的局部刺激，义齿性溃疡的感染也有密切关系。 儿童在寒冷干燥的冬季，因口唇干裂继发的念珠菌感染的口角炎也较常见。儿童的念珠菌唇炎或口角炎还有一个共同的特点，即唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒感。 4.慢性黏膜皮肤念珠菌病(chronicmuco-dermacandidiasis，CMC)这是一组特殊类型的白色念珠菌感染性疾病，病变范围涉及口腔黏膜、皮肤及甲床。多从幼年时发病，病程数年至数十年，常伴有内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下，因此本组疾病实际上是一种综合征的表现。CMC至少可分为4种类型，目前临床采用较多的是Wells(1972)分类，即早发型、弥散型、内分泌病型和迟发型。但并不包括儿童原发性免疫缺陷病。 (1)家族性早发型CMC：以常染色体隐性遗传有关，早发于新生儿或婴儿阶段，早期极类似雪口病，但持久不愈，逐渐变成质地较硬类似白斑的表现。主要损及口内黏膜，皮肤损害轻微。 (2)弥漫性CMC：在儿童时期就可发生口腔内广泛的念珠菌性白斑病损，并扩展到咽喉、胃肠道、面部皮肤、指甲、头皮、睑缘等部位，时间稍久可出现肥厚增殖性病损。 (3)多发性内分泌病型CMC：常在青春期前后发病，初期表现多有甲状旁腺功能低下或肾上腺皮质功能低下及慢性结膜炎，但念珠菌性口炎可能为本病最早的表征。 (4)迟发性CMC：多发于35岁以后的中老年女性。常与铁吸收、代谢异常有关。 各类慢性黏膜皮肤念珠菌病，首先表现的症状，往往都是长期不愈或反复发作的鹅口疮和口角炎：继而在头面部和四肢发生红斑状脱屑皮疹、甲板增厚，也可发生秃发及前额部、鼻部的皮角样损害。 5.艾滋病相关性白色念珠菌病艾滋病病人的白色念珠菌感染甚为常见，且具有重要的诊断意义。

少数病人还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。

口腔念珠菌病的临床表现多数为非特异性的，诊断需实验室检查确诊。由于健康人有带菌状态，因此，根据临床表现、微生物学检查(涂片培养)，部分(增殖型)通过活检综合考虑十分重要。 1.病损区及义齿组织而涂片检查 (1)10%KOH或10%NaOH消化后直接镜检：该方法为用竹制刮片刮取病损区或义齿组织面组织，直接涂片，加10%KOH并轻微在酒精灯上加热溶解角质后，光镜下查看念珠菌菌丝及孢子。如可见念珠菌特征性的菌丝及孢子，则为阳性，说明念珠菌处于致病状态，有诊断价值。如果为假膜型念珠菌感染或义齿性口炎临床表现典型，涂片阳性则可诊断为念珠菌病。义齿性口炎患者在其义齿的组织面取标本，做涂片，比存黏膜上取标本阳性率更高。该方法快速、简便，在临床上最常用。但缺点为标本不能保存，在判断阳性与否时，受主观因素较大，存在一定假阳性及假阴性结果。因此，如果临床表现不典型，存涂片检查的基础上，最好再加上念珠菌定量培养综合诊断。 (2)涂片固定后染色观察：在上述涂片后，还可以将涂片固定做革兰染色或PAS染色，检查有无念珠菌菌丝及孢子。 2.念珠菌培养临床取材培养念珠菌的方法较多，目前常用的方法有唾液培养、含漱培养。取检应尽量快接种，最好定量。 (1)唾液培养：方法是收集患者非刺激性混合唾液1～2ml，尽快接种到沙保弱(Sabouraud)琼脂培养基上，分离培养可得到阳性结果，并进一步做芽管或厚膜孢子实验，鉴别是否是白色念珠菌，有条件可进一步用生化方法鉴定。在平皿上尚可计数，定量培养。该方法简便，较敏感，且能定量来判断感染及治疗效果。 但极度口干者等唾液流率异常者不适用。 (2)含漱培养：方法是让病人含漱10ml灭菌磷酸盐缓冲液(pH7.2)1min，收集含漱液，直接接种培养或离心浓缩10倍后接种培养(称含漱浓缩培养)。该方法最敏感，对口干者更为适用。 (3)棉拭子培养：为最古老的培养方法，特别适用于病损局限的检查。但该方法阳性率低，且为半定量，较难判断是否感染及疗效。 (4)其他培养方法：印迹培养方法也较好，特别适用于检查带菌。印模培养的方法欠敏感，但可以直观念珠菌在口腔的分布。临床较少应用该两种方法，多用于科研。 3.抗念珠菌抗体的检查检测患者血清及唾液中抗念珠菌荧光素标记抗体，如果血清抗念珠菌IgG抗体滴度＞1∶16，唾液抗念珠菌抗体滴度＞1∶1，可作为念珠菌病的辅助诊断依据。

1.根据口腔念珠菌病的各型临床表现以及病史、全身状况，以判断有无念珠菌感染及可能的诱因。 2.病损区涂片可见念珠菌孢子及菌丝。 3.念珠菌培养阳性(一般唾液培养＞100cfu/ml，含漱浓缩培养＞300cfu/ml)。 4.慢性增殖型感染者，组织病理学检查可见念珠菌菌丝侵入上皮，上皮内微小脓肿形成。

1.局部药物治疗 (1)2%～4%碳酸氢钠(小苏打)溶液：本药系治疗婴幼儿鹅口疮的常用药物。用于哺乳前后洗涤口腔，以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类，使口腔成为碱性环境，可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。轻症患儿不用其他药物，病变在2～3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。 (2)龙胆紫(甲紫)水溶液：甲紫液在1∶10万的浓度时，仍能抑制念珠菌的生长。口腔黏膜以用1/2000(0.05%)浓度为宜，每天涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。但药物染色后，不宜观察损害的变化。市售1%甲紫醇溶液。因刺激性大，不宜直接用于婴幼儿口腔黏膜，但可用于皮肤病损。 (3)氯己定：氯已定有抗真菌作用。可选用0.2%溶液或1%凝胶局部涂布，冲洗或含漱，也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂。其中亦可加入少量曲安奈德(去炎舒松)，以治疗口角炎、托牙性口炎等(可将霜剂涂于基托组织面戴入口中)。以氯己定液与碳酸氢钠液交替漱洗，可消除白色念珠菌的协同致病菌——革兰阴性菌。 (4)西地碘：是一种具有高效、低毒和广谱杀菌活性的分子态碘制剂，商品名华素片。抗炎杀菌能力强而且适合于混合感染。口感好。3～4次/d，每次1片含化后吞服。禁用于碘过敏者。 (5)制霉菌素(mycostatin)：本药属四烯类抗生素，1mg相当于2000单位，宜于低温存放。不易被肠道吸收，故多用于治疗皮肤、黏膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5万～10万单位/ml的水混悬液涂布，每2～3小时1次，涂布后可咽下。也可用含漱剂漱口，或制成含片、乳剂等。本药的抑菌作用，可能是通过破坏细胞膜释放钾，从而引起细胞内糖原分解中止而失去活力。本品也 可口服，副作用小，偶尔有引起恶心、腹泻或食欲减退者。局部应用口感较差，有的患者难以耐受。疗程7～10天。 (6)咪康唑(miconazole)：本药为人工合成的广谱抗真菌药，局部使用的硝酸咪康唑的国内商品名达克宁。除抗真菌外，本药尚具有抗革兰阳性细菌的作用。散剂可用于口腔黏膜。霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程一般为10天。另据报道用咪康唑凝胶涂口腔患处与义齿组织面，4次/d，治疗托牙性口炎(慢性红斑型口腔白色念珠菌病)疗效显著。因为咪康唑能直接损害真菌细胞膜，使麦角固醇合成发生障碍，以此达到抗真菌的目的。 此外。克霉唑霜、酮康唑溶液及中成药西瓜霜、冰硼散等均可局部应用治疗口腔白色念珠菌感染。 2.全身抗真菌药物治疗 (1)酮康唑(ketoconazole)：为国外20世纪70年代后推荐使用的抗白色念珠菌新药，能抑制真菌细胞膜DNA和RNA，疗效快。口服吸收2h后达到峰值，通过血循环达到病变区。成人剂量为1次/d，口服200mg，2～4周1疗程。并可与其他局部用的抗真菌药合用，效果更好。对于皮肤、消化道等口腔外真菌病也有明显疗效，目前在国外已代替两性霉素。本药不

避免产房交叉感染。分娩时应注意会阴、产道、接生人员双手及所有接生用具的消毒。 经常用温开水拭洗婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒，并应保持干燥，产妇乳头在哺乳前，最好用1/5000盐酸氯己定溶液清洗，再用冷开水拭净。 儿童在冬季宜防护口唇干燥开裂。改正舔唇吮舌的不良习惯。 长期使用抗生素和免疫抑制剂的病人。或患慢性消耗性疾病的患者，均应警惕白色念珠菌感染的发生，特别要注意容易被忽略的深部(内脏)白色念珠菌并发症的发生。