恐怖性焦虑障碍
恐怖性焦虑障碍简称恐怖症。1871年CarlWestphal(1833～1890)首创agoraphobia(广场恐怖症)一词，指害怕到公共场所去。1877年Raggi创Claustrophobia一词，指害怕进入封闭的空间。Janet(1893)提出精神衰弱的概念，包括恐怖症。弗洛伊德把恐怖症从强迫观念中分离出来，于1918年把它归入焦虑性癔症。ICD-8、ICD-9和中国精神疾病分类(CCMD-2)都把恐怖症作为神经症的一个独立类别。ICD-10称本病为恐怖性焦虑障碍(phobicanxietydisorder)，与其他焦虑障碍和强迫症等并列于F4一大类之下。DSM-Ⅳ则将恐怖障碍归入焦虑障碍项下。
恐怖症是在紧张焦虑的基础上出现回避行为，即焦虑症状在特定环境下产生。有些患者仅在少数环境下发作，多数时间不发生焦虑；但有些患者在多种环境下发作。以恐怖为主要临床相。对某种客体或情境产生持续的和(或)不合理的强烈恐惧。病人明知恐怖过分，不应该、不必要、也不合理，但无法控制，恐怖发作时往往伴有明显的自主神经症状。病人所害怕的对象是外在的、非个体的，而且极力回避所害怕的客体或处境是其特征。如病人对自身疾病或畸形的恐怖，应归属于疑病性神经症。恐怖症有两个特征性表现：对引起焦虑环境的回避和即将进入该环境时的期待性焦虑。引起焦虑的环境包括：场合(如拥挤的环境)、生物体(如蜘蛛)以及自然现象(如打雷)。以对特殊物体、活动或情境产生强烈的惧怕为特征的一种焦虑障碍。恐怖症状的共同特点是：①某种客体或情境常引起强烈的恐惧；②恐惧时常伴有明显的自主神经症状，如头晕、晕倒、心悸、心慌、战栗、出汗等；③对恐惧的客体和情境极力回避；④患者知道这种恐惧是过分的或不必要的，但不能控制；⑤在预计可能会遇到恐惧的客体或情境时便感到紧张不安，称为预期焦虑(anticipatoryanxiety)。临床上常见的恐怖症类型有3种：广场恐怖症、社交恐怖症和单纯恐怖症(简单恐惧)。
恐怖症的原因目前尚不十分清晰，目前研究与遗传、生化和特殊的条件反射相关。
广场恐怖症是恐怖症中最常见的一种，其病因可能为：广场恐怖症常以自发性惊恐发作开始，然后产生预期焦虑和回避行为；提示条件化的形成。一些临床研究表明，广场恐怖症患者常同时有惊恐发作。有人认为最初一次惊恐发作(可能因为时间久了被遗忘)是广场恐怖症起病的必备条件。因而认为广场恐怖症是惊恐发作发展的后果，应归入惊恐障碍这一类别。也有人认为尽管一次偶然的惊恐发作可引起广场恐怖症，但广场恐怖症是不同于惊恐障碍的一类独立疾病。这两种不同的观点反映在DSM-Ⅳ把同时有广场恐怖症状和惊恐发作的病例纳入惊恐障碍，而ICD-10则把同一类病例归入恐怖障碍。不论属于以上哪种观点，都认为广场恐怖症状的扩展和持续都可以用症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退；加上害怕昏倒或当众出丑可加重焦虑而形成恶性循环。Crowe(1983)的家系调查发现广场恐怖症患者的近亲中，广场恐怖症的危险率(11.6%)较对照组的近亲(4.2%)为高；并发现广场恐怖症患者的亲属中惊恐障碍的患病率增高，且女性亲属的患病率较男性亲属高2倍。在挪威Torgersen(1983)双生子调查发现，13对单卵双生子中有4对(3l%)同患惊恐障碍和(或)广场恐怖症。而16对双卵双生子的同病率为0。这类研究结果提示广场恐怖症可能与遗传有关，且与惊恐障碍存在一定联系。但Lelliott等(1989)的一项临床研究发现广场恐怖伴惊恐发作的病例，有23%的患者其广场恐怖出现于惊恐发作以前。Eaton和Keyl(1990)，在ECA调查报告中指出，约2/3的广场恐怖症没有惊恐发作病史。
社交恐惧的发病原因不详。社交恐怖症是以害怕与人交往或当众说话，担心在别人面前出丑或处于难堪的境况，因而尽力回避为特征的一种恐怖障碍。Tancer等(1993)报告约50%社交恐怖症患者出现恐怖症状时血浆肾上腺素水平急剧升高；但在一般情况下，给这类患者快速静脉滴注肾上腺素并不引起社交恐怖症状，表明认知过程对本病症状的发生起了一定作用。可乐定激发试验引起的生长激素反应迟钝，提示本病患者有去甲肾上腺素功能失调。Liebow-itg等(1984)观察到社交恐怖症患者有内源性胺类系统功能调节不良，认为可能与其情绪反应有关。这类患者对受到批评或拒绝很敏感，采用单胺氧化酶抑制剂治疗可减低患者对害怕批评的敏感性，并抑制其内源性生物胺的代谢。
物体恐怖症：又称单纯恐怖症或称单一恐怖症、特殊恐怖症(specialphobia)，其病因为：Watson(1920)观察到一个小男孩在实验条件下，由于令人害怕的声音与大鼠和白兔同时出现，形成了害怕大鼠和白兔的条件反射；认为恐怖症是由于某些无害的事物或情境与令人害怕的刺激多次重叠出现，形成条件反射，因而获得了引起焦虑的性质，成为患者恐怖的对象。这种焦虑是一种不愉快的情感体验，促使患者采取某种行为去回避它。如果回避行为使患者的焦虑得到减轻或消除，便会成为一种强化因素，通过操作性条件反射，使这种行为本身固定下来，持续下去。
1.共同特征
(1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称，明知别人在同样情境下不会感到危险或威胁，但不能减轻其恐惧的体验和焦虑的心情。
(2)发作时伴有自主神经症状，如头晕、昏倒、心慌、颤抖、出汗等。
(3)对恐惧对象有极力回避行为。
(4)知道恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。
(5)不接触特定的物体或环境则无任何症状，但病人只要设想进入恐怖处境，就感到紧张不安(预期性焦虑)。
2.类型
(1)场所恐怖症：又称广场恐惧。常起源于自发的惊恐发作，并在相应的场合逐渐产生期待性焦虑和回避行为。有些学者认为广场恐惧是惊恐障碍的一种形式，但其他学者认为该病是从某次惊恐发作中产生一种独立的疾病。但两派学者均认为症状的泛化和持续的患者在越来越多的场合产生焦虑的条件反射有关，并认为回避行为的抑制脱条件反射作用以及恐惧思想(如害怕昏倒或在社交时显得窘迫)导致症状的持续(上述意见分歧在疾病的分类系统中得以反映，美国的DSM-Ⅳ将广场恐惧和惊恐归在惊恐障碍中，而国际分类ICD-10则单独划为一类)。广场恐惧多起病于20岁早中期，在30岁中期也有个发病小高峰(而简单恐惧多起病于童年，社交恐惧多起病于十几岁末期)。广场恐惧的一年现患率约为3%，女性为男性的2倍。如果不治疗，广场恐怖症可发展为一种慢性致残性疾病。回避会对患者的工作和社会功能造成明显的影响。有报道提示，害怕在空旷的场所步态不稳或跌倒的患者起病多在40岁以后，且病程易趋向慢性。大部分患者可以通过认知行为治疗而治愈，部分患者服药有效。
广场恐惧是恐怖症中最常见的一种，约占全部病例的60%。广场恐怖症是处在难以逃避的情况中出现焦虑，或害怕在这样的情境中很难得到帮助时出现惊恐发作或惊恐样症状，因此常伴发于惊恐障碍。焦虑常导致患者回避许多害怕的情境。其恐怖对象主要为某些特定的环境，如空旷的场所、人多拥挤的场所、闭室、黑暗场所、电梯、公共交通工具(拥挤的船舱、汽车、火车车厢、飞机等密闭空间)等，患者常表现为害怕离家外出，怕独处，怕离家后处于无能为力的境地或不能立即离开该场合；害怕乘坐汽车、飞机、火车；害怕去剧场、餐馆、市场；害怕排队等候；害怕出远门及离家外出；害怕外出后不能回家；害怕独处等。病人在有人陪伴时，恐怖可显著减轻。基于临床观察，有以下两种情况。
①广场恐怖症无惊恐发作：这类患者在广场恐怖症状出现前和病程中从无惊恐发作，其主要表现有以下几方面：
A.害怕到人多拥挤的场所：如会场、剧院、餐馆、菜市场、百货公司等，或排队等候。
B.害怕使用公共交通工具：如乘坐汽车、火车、地铁、飞机等。
C.害怕单独离家外出，或单独留在家里。
D.害怕到空旷的场所：如旷野、空旷的公园。
当患者进入这类场所或处于这种状态便感到紧张、不安，出现明显的头昏、心悸、胸闷、出汗等自主神经反应；严重时可出现人格解体体验或晕厥。由于患者有强烈的害怕、不安全感或痛苦体验，常随之而出现回避行为。如果患者回避害怕的情境，焦虑就会减少，惊恐症发生的频率就会减少，甚至不发生。然而，在有一次或多次类似经历后，因为存在对惊恐的预期恐惧，常产生预期焦虑，这样即使惊恐发作或惊恐样症状消失了，广场恐怖症也会经常持续发生。每当患者遇到上述情况，便会感到焦虑紧张，极力回避或拒绝进入这类场所。在有人陪伴时，患者的恐惧可以减轻或消失。通常在患者经历过惊恐发作或惊恐样症状后，广场恐惧逐步发展。然而，一旦广场恐怖症发展后，惊恐症状可以继续发生，也可以停止。
②广场恐怖症有惊恐发作：有以下3种表现：
A.广场恐怖症起病前从无惊恐发作，不在害怕的场所也无惊恐发作，只在经历害怕的场所或境遇时极度恐惧，达到惊恐发作的诊断标准。回避害怕的场所或境遇，或恐怖症状得到有效控制，惊恐发作便会停止。这种情况广场恐怖症是原发病。惊恐发作属继发反应。
B.广场恐怖症起病前经历过一次或多次惊恐发作，害怕单独出门或单独留在家里，担心自己出现惊恐发作时无亲友在身旁救助；如果有人陪伴便可消除担心。在惊恐障碍得到有效治疗后，广场恐怖会逐渐消失。这类病例的原发病是惊恐障碍，广场恐怖为继发症状。
C.广场恐怖和惊恐发作见于同一患者，患者既在人多拥挤的场合感到紧张不安，在一般情况下也有惊恐发作。这种情况常需分别给予适当治疗，两类症状才会消失；应考虑为二者合病(comorbidity)。
(2)社交恐怖症(社交焦虑恐惧症)：社交恐怖症的主要特征是害怕被别人审视或否定评价，害怕自己会做一些令人窘迫的事，或有些表现可能会丢脸(包括表现出明显的焦虑症状)。这种担心可只限于特定场合，也可涉及大部分社交场合。社交恐怖症症状可在青少年晚期——最关注留给他人印象的时期出现；也可在正常人中突然发生，通常初次为应激事件诱导下的一次严重焦虑发作。因担心他人对其焦虑予以注意和批评，初次发作后症状常可持续。其恐怖对象是社交场合和人际接触。表现为害怕处于众目睽睽的场合，大家注视自己，或害怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘困的地步，因而惧怕在公共场所进食、如厕、公开讲话或表演，当众写字时控制不住手发抖，当众说话口结巴或在社交场合结结巴巴不能作答等。还可表现为害怕见人脸红，被别人看见而惴惴不安或自觉脸红。(红脸恐怖症，erythrophobia)；害怕与别人对视，或自认为眼睛的余光在窥视别人，因而惶恐不安(对视恐怖症)；害怕在公共场所遇见陌生人或熟悉的人(对人恐怖症，anthropophobia)；害怕与异性相遇(异性恐怖症)等。
大多数社交恐怖症患者只对一种或几种社会交往或当众表演感到恐惧，称特殊社交恐怖症(specialsocialphobia)。一般情况下可以完全没有症状，其焦虑症状只在担心会遇到害怕的社交场合(预期焦虑)或已经进入害怕情境才会出现。此时患者感到不同程度的紧张、不安和恐惧，常伴有脸红、出汗和口干等自主神经症状；其中尤以害羞脸红是社交恐怖最突出的表现。认知方面则在与人相遇时特别注意自己的表情和行为，并对自己的社交表现评价过低。严重的社交恐怖者，极度紧张时可诱发惊恐发作。害怕社交场合十分广泛的病例，称广泛社交恐怖症(generalizedsocialphobia)。这类患者常害怕出门，不敢与人交往，甚至长期脱离社会生活，无法工作。有的患者可同时伴有回避型人格障碍(avoidantpersonalitydisorder)。在离开这些环境下可以完全没有症状，只是在担心会遇到害怕的社交场合(预期焦虑)，故多表现为不敢与人交往，甚至长期脱离公共社会生活，严重者无法工作。发病多无明显诱因，大多数患者(尤其是受教育程度较高者)经恰当治疗效果较好。
社交恐怖症即害怕被否定评价，常常会因为患者不喜欢谈论他们的害怕而不被人们所识别。也可因医师将其与害羞相混淆，或认为是继发于抑郁或物质依赖而不被识别。社交恐怖症并不罕见，当有人说“我看到人紧张”时即应考虑是否有社交恐怖症。
(3)物体恐怖症：又称单纯恐怖症或称单一恐怖症、特殊恐怖症(specialphobia)。其恐惧对象主要为某些特定的物体或情境。促发的情境很单一、很具体。这一综合征也包含3个成分：预期焦虑，恐惧刺激引起的焦虑情绪，以及为了减轻焦虑采取的回避行为。这类患者害怕的往往不是与这些物体接触，而是担心接触之后会产生可怕后果。例如：患者不敢接触尖锐物品，害怕会用这种物品伤害别人；不敢过桥，害怕桥会塌，掉到水里去，害怕各种小动物会咬自己等。大多数患者认识到这些害怕是过分的，不合理的，实际上并没有什么可怕，但却无法控制自己的恐惧；即使向患者保证，仍不能减轻他们的害怕情绪。按照患者恐惧对象的特点，可分为以下几种类型：动物恐怖：害怕蜘蛛、昆虫、老鼠等。自然环境恐怖：害怕雷电、登高、临水、黑暗等。场所恐怖：害怕进入汽车、电梯、飞机等封闭空间。血-伤害-注射恐怖：害怕看到流血、暴露的伤口和接受注射。尖锐锋利的物品，如刀、剪、斧等；其他引起窒息、呕吐或疾病的场所；害怕接触特定疾病的病人或情景；进食某些东西；出门找不到厕所，担心会把粪便排在身上等。以上各种恐怖症可以单独出现，也可合并存在。虽然患者能认识到这些恐惧是过分的，不合理的，但却无法控制；即使向患者保证，仍不能减轻他们的恐惧。导致功能损害的程度取决于患者回避恐惧情境的难易程度。一般在童年或成年早期就出现，如果不加以治疗，可以持续数十年。有报道认为动物恐怖症常起病于童年，并可随年龄增长自行缓解。
还有其他恐怖症和特定的恐怖症。特定的恐怖症的特征是对一种事物或情境有持续的、不合理的害怕和回避。引起特定恐怖症的情境对象范围非常小，这些情境可能对年幼的哺乳动物曾经有过一些保护功能。有两组情境：一组是高处，密闭的空间，坠落平静的水中，窒息和溺水。另一组是来自有毒昆虫、蛇和食肉动物可能的伤害。每个人都会提防这些情境，但特定的恐怖症患者会对这些情境产生预期焦虑，他们的恐惧与情境的危险不相称。对血液及损伤的恐惧是一个特例，有保护的功能。对飞行的恐惧是各种各样的，需着重询问最终的危险是什么。对飞行的恐惧可能因为是对高空或密闭空间的害怕；可能是广场恐怖症或社交恐怖症的表现；或是对以往航空意外的条件反射性恐惧。每一种疾病的患者所恐惧的最终危险或理由是完全不同的。治疗的重点取决于最终的恐惧原因是什么。
当特定的恐怖症患者面临恐惧情境，可能会有惊恐发作，或诉说心率加快或心跳很重、震颤、虚脱或头晕、呼吸困难、出汗。
根据恐惧情境的性质和位置不同，焦虑的严重情况通常不同(如动物的大小、动物是否在活动、离动物的距离)。
通常特定的恐怖症患者总是试图尽可能回避恐惧情境，这种害怕和回避的程度妨碍了他们的生活或引起明显苦恼。当不接触或不想到恐惧情境时，则无焦虑。通常患者自己认为恐惧是不合理的或过分的。
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本病无特异性实验室检查指标。
本症以恐怖为主要症状，根据临床表现及特征，一般不难诊断。特定环境、特定物体或交往等，引起的强烈恐惧或紧张不安，因而极力回避。
1.广场恐怖症诊断以害怕单独离家外出、到人多拥挤的场所，伴有预期焦虑和回避行为作为特征的一种恐怖障碍，可伴有或不伴惊恐发作。如害怕的场所仅限于社交场所，患者主要担心自己的表情和行为举止会被别人给予坏的评价时应诊断为社交恐怖症。如害怕的场所只限于某一特定处境，则应考虑单纯恐怖症的诊断。害怕被污染而回避某些物体或场所，与强迫观念有关者应诊断强迫症。回避与既往严重精神创伤有关的场所，则应考虑创伤后应激障碍。儿童期害怕离开家庭或亲人，则应考虑离别焦虑障碍(separationanxietydisorders)；拒绝上学则为学校恐怖症(schoolphobia)。根据ICD-10，广场恐怖症的诊断条件：
(1)焦虑主要在(或仅在)至少下列两种情境中发生：喧闹拥挤的地方、公共场所、离家外出、单独外出。
(2)明显回避恐惧的情境。
2.社交恐怖症诊断根据ICD-10，符合下列特征时可诊断为社交恐怖症。
(1)在一个或较多的社交或操作情境中显著和持久地害怕被人审视，即害怕自己会有窘迫或丢脸的表现(包括表现出焦虑症状)。
(2)暴露于害怕的情境会引起焦虑，并可能导致惊恐发作。
(3)明知这种害怕是不合理和过分的。
(4)这种害怕导致在暴露于社交情境时出现明显的痛苦，或导致回避社交情境。
3.物体恐怖症诊断根据ICD-10，诊断特定的恐怖症必须符合下列特征。
(1)对一种事物或情境有持续和不合理的担心(排除由惊恐障碍、社交恐怖症、广场恐怖症、强迫症和创伤后应激障碍引起的恐惧)。
(2)当接触恐惧情境时，即刻有焦虑反应。
(3)回避恐怖情境或在此情境中出现极度焦虑。
(4)恐惧、回避或痛苦妨碍了正常生活和社会活动。
(5)自己认为这种担心是不合理的或过分的。
通常采用药物控制与心理行为综合治疗。
1.一般性心理治疗心理教育、心理支持、保证等，对症状较轻者可有较好疗效。治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所。
2.认知行为疗法行为疗法主要用于消除其回避行为，多以暴露疗法为主。酌情选用系统脱敏疗法或冲击疗法，同时配合反应防止技术。如系统脱敏疗法或暴露疗法，包括默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例宜先从默想暴露开始，可以针对患者对处境产生的焦虑反应、预期焦虑及回避行为3个方面引导患者想象害怕的场所或情境，同时给予放松训练，直至达到紧张焦虑消除。然后鼓励患者进入现场暴露，反复训练，直到取得满意效果。
3.药物治疗选用某些抗焦虑药和抗抑郁剂。
(1)抗焦虑药物：如苯二氮卓类的阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)等，以及丁螺环酮，选择性5-HT回吸收抑制剂盐酸氟西汀，5-HT和NE再摄取抑制剂文法拉辛(万拉法新)，5-HT增强剂塞萘普汀等。常用苯二氮卓类药物，可选用口服阿普唑仑1.2～2.4mg/d。或选用口服丁螺环酮15～45mg/d。
(2)抗抑郁药：可选用口服丙米嗪150～250mg/d，口服苯乙肼45～90mg/d。
(3)对艺术家、教师的表演焦虑，于上台前或在进入公共场所、当众讲话前
0.5～2h口服β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)20mg，有良好的镇静作用，可使心悸、震颤、因害怕而发抖等症状反应减轻。
4.广场恐怖症治疗广场恐怖症的治疗原则是首先排除抑郁障碍，因为抑郁障碍患者中常见广场恐怖症状的存在。其次是行为、认知治疗与药物治疗的使用，表1简列了广场恐怖症的治疗方案。
一般心理治疗，认知行为疗法和药物治疗3方面。
(1)一般心理治疗：如心理教育(psychoeducation)，保证和支持疗法，治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所；减少回避行为则需要采取有针对性的认知行为疗法。
(2)认知行为疗法:
①暴露疗法：无惊恐发作的广场恐怖症以暴露疗法为主。回避是广场恐惧持续存在的首要因素，应竭力鼓励患者回到回避的场合。临床常用的是“暴露疗法”。具体操作是，先向患者说明疾病的性质，包括患者对处境产生的焦虑反应，预期焦虑及回避行为3个相对独立成分，以及针对这3个成分采取的治疗措施，引导患者想象害怕的场所或情境，然后鼓励让患者进入暴露于引起轻微焦虑的现场，然后逐级上升至引起严重焦虑的场合。首次进入上述场合时患者会感到焦虑，反复训练，直到控制了焦虑，焦虑即可逐渐消退，取得满意效果。值得注意的是，在焦虑尚未消退前不应离开，否则效果适得其反。暴露疗法可以集体进行，也可组成互助小组，一道活动。单纯认知疗法有助于减轻焦虑和惊恐发作，但对广场恐怖症无效，而暴露疗法可减轻广场恐怖症状，但非惊恐发作。
②焦虑控制：焦虑控制的方法可使患者在所害怕的场合停留足够的时间，该方法包括放松(主要为呼吸控制-缓慢呼吸的练习)和其他应对技巧。如仍不足以控制焦虑，可在暴露前用一些苯二氮卓类药物。但在暴露疗法中服用药物的患者在停止用药后会有部分复发，并且，治疗的目的是鼓励患者的自助能力，而非依赖抗焦虑药物。伴有多次惊恐发作的广场恐惧患者对暴露疗法效果不佳。在暴露治疗中，惊恐发作可用药物控制。
(3)药物治疗：有惊恐发作的患者宜先采用抗惊恐的药物治疗。苯二氮卓类(如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮)，选择性5-羟色胺回收抑制剂(如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀)、单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可选择使用。Mavissakalian和Perel(1995)报告，丙米嗪血浆浓度达110～140ng/mL时对恐怖性回避行为有效。TCA类药物和SSRI(如
目前，许多精神疾病的病因未臻详明。多年来，专业工作者根据在生活和工作实践中，对许多精神疾病不断地细致观察，形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下，虽然外在条件相似，但疾病发生则可截然不同，提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此，人们在防止发生这一类疾病，倡导提高人的精神健康水平，使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是：①培育机体整体，包括脑功能的发育，并扶植其经常处于健康状态，使人的体魄健壮，精神饱满；②培养个性健康发展并加强锻炼，使之与社会环境相适应、相统一。
