结核病是一种慢性传染病，人体感染结核菌后因机体抵抗力低下而发病。结核病是一全身性疾病，各个器官均可累及，常以肺结核为多见。 骨与关节结核是一种以破坏为主、进行缓慢的骨关节感染性疾病。结核菌一般不能直接侵犯骨与关节，因之绝大多数是继发的，约95%继发于肺部病变。少数继发于消化道结核病，偶有受骨关节近之淋巴结结核、胸膜结核或结核性脓肿的侵蚀造成。

1.传染途径80%～90%结核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的细菌特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布结核菌的重要措施。病人咳嗽或打喷嚏时，可污染空气，亦能造成呼吸道感染。 胃肠道感染较少见。饮食物经低温(65～72℃)灭菌法(pasteurization)处理，可防止胃肠道感染。 结核菌不能通过健康皮肤，当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见，宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。 2.影响发病的局部因素从骨关节结核的好发部位来看，其发病除和致病菌感染及机体反应有关外，下述局部因素的影响也很重要。 (1)慢性劳损因素：大量临床事实证明，外伤性骨折、脱位或扭伤均不在局部散发结核病，而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。 (2)肌纤维因素：血源性肌纤维结核非常罕见，即使在粟粒性或播散性结核病例中也很难见到。临床上从骨结核来说，有丰富肌肉附着的长骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶；但是没有或少有肌肉附着的椎体、跟骨、手足短管状骨和长骨骨端都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。 (3)终末血管因素：在长骨骨干中除有较大的滋养动脉外，还有无数细小的血管穿过骨外膜进入骨皮质，与滋养动脉的小分枝吻合，故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大，血流速度较快，菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中，不致引起栓塞，菌栓也易被消灭，不致发病。反之，骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血、栓塞进而形成病灶。 长骨骨干结核之所以可见，还有网织内皮学说和免疫学说等。 3.骨关节病灶的形成结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后，在有利条件下开始繁殖，在局部引起渗出性炎症。这时一部分结核菌通过淋巴管进入附近淋巴结，再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的细菌栓子，这些栓子随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭，只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭，但病灶是在被纤维组织包围着的，所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长，机体免疫力的降低或其他不利因素的发生，这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖，包围着的纤维组织被突破，从而炎症扩大或侵入新的区域，形成一个有局部症状，有全身反应，可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。 髋关节的结核病变与其他骨关节结核一样，通常是从关节附近的原发性骨病灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端松质骨或骨膜的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见，最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有髋关节结核90%以上，这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。 原发性骨病灶的形成与否，形成时间的早期，病灶的多少和范围的大小，以及形成的部分均与结核菌的数量、毒力，机体的体质和免疫力、局部的解剖和生理特点有密切关系。

1.症状和体征 (1)年龄特点：髋关节结核的年龄特点比其他关节结核(如膝关节结核)表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年，60%的患者在10岁以下。成人患者，也多是在童年时罹患，到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。 (2)全身中毒症状：病人常有食欲减退、消瘦、全身无力、脾气变坏以及低热、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态，易哭、睡眠不良，以至行为变得不太活泼，容易疲劳。这时应注意到淋巴结炎的发生，腹股沟淋巴结肿大具有一定的意义。这一症状可能出现甚早，但也可能在髋关节结核的症状非常明显时，也不一定能触及到。 (3)疼痛和压痛：一般发病隐渐，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤，髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈诉疼痛在膝关节，较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生，这时压迫股骨头和股骨颈，则可伴有局部的局限性疼痛。 以后，这种活动则重，休息则轻的疼痛特点可以反复出现，但间歇期逐渐缩短，并发展为持续性疼痛。由于关节内软骨遭到破坏，病灶的脓汁直接进入关节腔，过度膨胀而引起剧痛，常使用哌替啶(杜冷丁，dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋，病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。 当病变延为静止，好转期，或由于脓肿破溃后关节内压力减低，疼痛逐渐减轻甚至完全消失。 (4)跛行：轻微跛行多与疼痛同时发生，或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行，常常绊倒。疲劳之后即开始跛行，尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人，最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。 以后随着病情的发展，跛行逐渐加重，甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻，单纯滑膜结核者稍重，全关节结核者跛行最重。 (5)肌肉萎缩：患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良和失用性萎缩，使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦，尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显，患侧臀部消瘦，臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚，皮肤皱纹增厚的症状，也具有一定的意义。 髋关节结核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。 (6)肿胀、脓肿或窦道形成：早期病人有关节之肿胀，但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时，则证明结核性炎症的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于渗出引起，不如说主要是由于关节囊增厚和关节周围的软组织水肿之故。因此，这时行关节囊穿刺抽吸时，可能一无所获。当然在某种情况下(如并有混合感染等)也可能由于脓肿所致。 这种肿胀的早期特征是腹股沟部皱褶逐渐消失，以后大腿上段呈纺锤状而引人注目，若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时，皮肤颜色亦有变化、或者苍白，或者青紫而伴表浅静脉曲张。有时出现皮色发红而紧张，局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计，髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1～2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起，或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外侧。发生在臀部，以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧髂窝深处可以扪及脓肿块。 由脓肿形成窦道，开口可在不同部位，有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合，或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状，有的则呈“串鼠洞”样，分枝而又有交通，但是，其开口多为一处。久病者疤痕累累，色素沉着。 由脓肿经窦道排出的脓汁特点，就是所谓“淘米泔”样，稀薄而灰白，时常混有干酪样物质或者死骨片。当存在混合感染时，可排出较黏稠的脓汁，若为腐败菌感染时则臭味很大。 (7)髋关节活动受限：最早表现为某种活动稍受限，因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限，这只有在临床检查时被发现(图2，3)。 在以后的发展过程中，一方面由于患病关节本身的保护作用；另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩，除了外展和过度伸展进一步受限外，会出现各方面的活动受限，并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的，所以病人往往不得不采用拐杖。 (8)畸形：患病早期无畸形出现，仅在儿童往往见到患肢略微增长，这是由于炎症变化(血液供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后，逐渐发生的肌挛缩可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋，诚然，这种位置亦不多见：以后是大腿进一步屈曲，并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时骨盆倾斜，腰椎前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患肢畸形给病人增加了极大的痛苦。当然，如果合并有病理性关节脱位的，除了患肢屈曲和内收外，可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。 2.X线表现对于髋关节结核来说X线检查甚为重要，尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比，仔细阅片，才能发现轻微的病理改变。 (1)单纯滑膜型结核： ①患侧骨盆前倾较多，所以患侧闭孔变小。 ②患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄。儿童的骨质疏松较为均匀，成人则阴影浓浅不一致。有时，在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。 ③关节间隙的改变：起初，往往有增宽，可能是由于滑膜水肿和关节积液之故。以后，关节间隙变窄，主要在上外侧部，多是不均匀的。 ④患侧关节囊肿胀：可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大，并且向外侧膨隆远离关节，给人一种饱满的感觉。 (2)单纯骨结核：由于髋关节的位置比较深在，其局部解剖关系也较复杂，所以其较早期的骨改变不易被发现，特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶，尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是，先是一个局限性的骨质疏松区，以后逐渐边缘增厚，硬化以至死骨出现。 据报告，髋臼病灶主要是在髋骨内，大多数还在正中部，外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见，且最容易破入到关节。 股骨颈病灶约占所有病灶的30%；股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%～10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以，真正的发病率可能较临床统计数字偏高。 (3)早期全关节结核：来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是：骨质疏松范围比较广泛，甚至股骨干上部都受侵袭。股骨头或髋臼缘局限性的骨质破坏较明显，且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节，但软骨下骨板大部尚完整。通常不发生骨膜变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。 (4)晚期全关节结核：该期之破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。所以，X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否，大致可以区别其来源。病变继续发展下去，则关节破坏十分严重时，终不能分辨其来源。 这时常合并病理性脱位或畸形，有的甚至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。 晚期静止阶段，骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓，尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻，骨质边缘硬化加重，但残留之骨破坏区更加显著了。 X线检查有时可发现软组织内存在的残余流注脓肿和钙化阴影，这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。

晚期全关节结核常合并病理性脱位。关节破坏严重，而病变又趋向静止，关节则发生纤维或骨性强直。

血沉(ESR)反复检查结果，难反应疾病各时期的临床征象及对治疗效果的评价。诊断性穿刺所获得的关节内容物的细胞学和细菌学检查，阴性结果较少。当然如获得脓汁的话，诊断多可确定。

对于髋关节结核的诊断，依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以，患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然，因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕，但其终生痛苦也是相当恶劣的。 这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。 详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他疾病的关系、有无结核病接触史等。然后了解其并发症及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。 细致而全面的检查病人，是正确诊断的前提，也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始，就应注意他的姿势、步态和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样，什么畸形、肿胀、肌萎缩、功能障碍以及肢体的色泽、瘢痕等均可显而易见，有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。 被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握，应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征，因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展，挛缩变得明显时，Thomas氏征阳性。 较晚期的病变，由于关节发生解剖学的改变，其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。 X线的检查是必要的补充，不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟，所以X线特征未具备之前，不能完全否认结核病。曾有一例患者，只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后，医生才下决心诊为结核，从而延误了治疗。 X线检查时投照位置较重要，往往是有正位而无侧位，有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节，而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变，必须进行侧位甚至斜位投照。断层摄影的意义如何，有待进一步探讨。 在诊断中，对于早期病人，当诊断确有疑难时，可慎选手术探查，同时进行病理检查，不宜长久观察等待。

诊断一经确定后，应根据病人年龄、病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施。治疗开始愈早，其效果愈好；而且这种治疗必须是综合性的，否则是不会达到预期效果的。住院病人的疗效，远远超过了门诊的治疗效果，这与住院后所采取的综合性治疗措施是分不开的。总之，早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核的总的原则。 1.非手术疗法 (1)休息、制动和营养：全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的。休息可减轻大脑皮质的异常兴奋性，恢复机体的调节作用；可减低能量的消耗，调整新陈代谢，增强体力。从而有利于提高其稳定性及抵抗力，减轻中毒症状。 局部制动可使病变处负重减轻，活动减少，既可消除疼痛，又能防止病变扩散，有利于组织恢复，防止挛缩及脱位形成。因此，愈是活动的病变，愈是应该有较完善的制动。 休息和局部制动的性质及范围，应根据病变进展情况，全身情况以及是否有其他合并症而定。过去，全身和局部的制动被强调得有些过分了，不区别情况一律强调绝对卧床休息，对病人反而产生了不利的影响。一般地说，体温不高，血沉不快，病情较为稳定者可以适当地活动，有的还可以做一些与病无害的体操活动。体温高、病变不稳定或有严重并发症者应该多休息。 除了休息和局部的制动外，改善饮食加强营养也非常重要。结核本身即为一种慢性消耗性疾病，加之病久情绪低落，精神不佳，食欲不振，摄入量不足，更需积极补充易消化而营养丰富的食品。一般病人饮食不限量，每天补充2000～3000kcal(＝8368～12552kJ)热量即可。食物以杂食为佳，避免偏食。在条件许可的范围内，可增加乳类、蛋白、肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。要纠正细粮比粗粮营养价值高的片面观点。 (2)抗结核药物的应用：在增强机体抵抗力的基础上，选择适当的药物来治疗各类结核病已是我们熟知的常识，当然对于髋关节结核的治疗也不例外。但是，在所有类型的髋关节结核，或在病变发展的每一个时期，均无可休止地使用抗结核药物也是错误的。特别是把全部注意力放在单纯药物治疗上，而忘记了其他治疗方法的人，更应该注意这一点。 单纯药物治疗的缺点：①较长时间地用药，很容易产生耐药性。②单纯药物治疗只对早期滑膜结核和骨干结核的疗效好，但对有较大死骨、较大脓肿的骨端结核的疗效不够显著。对某些早期全关节结核固然也可单纯用药物治疗，但有使早期病变发展为晚期病变的危险性。③疗程比较长，平均需1～2年。④复发率较高。所以，在综合疗法中必须特别明确抗结核药物的适应证和其毒性反应。抗结核药物只有在一定条件下与其他疗法(包括手术疗法)的配合下，才能发挥其应有的作用。 ①抗结核药的种类和用法：自从1944年发现链霉素以来，又相继发现或合成了多种抗结核药物：对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)、异烟肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，环丝氨酸(cycloserine，1955)，乙硫异烟胺(ethinamine，1958)等，通过临床实践，肯定了这些药物在结核病治疗中的价值。其中以异烟肼、对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)及链霉素对结核病的效果较好，毒性反应也较低，为治疗结核病的主要药物，故称“第一线药物”。但这些药物单独使用，容易产生细菌耐药性，故多与其他抗结核药物配合使用。上述其他药物对结核病的疗效一般说来比第一线药物差，且毒性较大，但在第一线药物产生耐药性后可以应用，故属“第二线药物”。 卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)为目前国内试用的抗结核新药，可适当选用。目前仍以链霉素、异烟肼(雷米封)、对氨柳酸(PAS)等为常用抗结核药物。 一线药物的使用最普遍。其中以异烟肼的疗效最好，副作用较少，价钱最便宜，使用也最方便，但易出现抗药性。链霉素的效果也很好，但常因第八对脑神经损害而停药、

1.必须作好开放性结核病人的消毒隔离工作，减少肺或肠道结核病的发病率，从而降低骨关节结核病的发病率。 2.提高医疗技术水平，做到早期诊断早期治疗。 3.大力开展群众性的爱国卫生运动，将有关不随地吐痰、消毒隔离、健康检查、早期治疗和卡介苗接种的意义，进行深入细致的宣传教育，让群众参加防痨工作，为在我国消灭结核病而斗争。