急性浆液性根尖周炎(acuteserousperiapicalperiodontitis)是根尖周炎症的最早期变化。其病理改变为根尖部根周膜充血，血管扩张，血浆渗出，组织水肿，并有多形核白细胞浸润，这时，根尖部牙骨质和牙槽骨有明显变化。

绝大多数根尖周组织病变，尤其是炎症性病变，多继发于牙髓病。因此，凡引起牙髓病的刺激，都能直接或间接地引起根尖周病。感染是最主要的原因，其次是创伤、化学刺激和免疫学因素。 1.感染细菌感染是根尖周病最常见的原因，也是最主要的致病因素。 (1)引起根尖周炎的细菌，是从感染根管中分离出来。感染根管是指含有坏死牙髓的根管。自70年代以来，随着厌氧菌培养技术的进步，大量的研究结果表明：厌氧菌尤其是专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，包括类杆菌(如产黑色素杆菌和不产黑色素杆菌)、梭杆菌、真细菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等，都与根尖周病的发生和发展有密切关系。 (2)细菌入侵根尖周组织的途径有： ①感染的根管：感染或坏死的牙髓组织、根管内的细菌及其毒素，通过根尖孔或副孔波及根尖周组织，是最主要的感染途径。应该指出，近年来的研究表明：单纯的牙髓坏死而没有细菌感染，如因物理、化学因素造成的牙髓坏死，是不能引起根尖周炎的。 引起根尖周炎的细菌，不仅存在于主根管，也存在于侧枝根管和牙本质小管。细菌进入牙本质小管的深度，因部位不同而有差异。在近冠部，细菌入侵牙本质小管较深，近根尖部入侵深度较浅，平均进入牙本质小管的深度0.25mm左右。 ②通过牙周组织或邻牙根尖周感染直接扩展、蔓延：有严重牙周病的患牙，牙周袋深达根尖或接近根尖时，一方面，感染可进入牙髓，再通过牙髓波及到根尖周。另一方面，牙周袋的感染可直接扩展到根尖周组织。此外邻牙根尖周的感染向周围波及造成邻近牙齿的根尖周病变。 ③血源性感染：细菌通过血液循环进入根尖周组织引起感染称血源性感染。当根尖周组织受到创伤，包括牙外伤、医源性机械损伤、长期的创伤，或遭到物理、化学的损伤时，通过引菌作用，造成根尖周组织的血源性感染。临床一般少见。 引菌作用(anachoresis)，也称摄菌现象：是指引起根尖周组织感染的细菌来自血液循环。在进行一些口腔疾病的治疗操作中，如：拔牙、根管治疗、刮治等，可将病变局部的细菌压挤到血流中，出现一时性菌血症。正常人，在机体防御系统作用下，能很快将血流中的细菌清除掉。而当机体患病或服用某些药物后，机体防御机能低下或受损时，进入血流中的细菌则不易被清除，而在机体的某些薄弱部位停留，如：受了创伤的根尖周组织，在此处引起感染，形成根尖周炎。此现象称引菌作用。 2.创伤包括急性牙外伤和慢性创伤。 (1)急性牙外伤：各种原因施暴力于牙齿上，如：牙齿碰撞伤或口腔医疗工作中的意外，如拔牙时撞伤对猞牙、正畸治疗时加力过猛，都可造成急性牙外伤，引起根尖血管的挫伤或断裂，同时根尖周组织也受到损伤。此外，在根管治疗过程中，根管器械超出根尖孔，或根充材料超填，直接损伤了根尖周组织，均引起急性根尖周炎。 (3)慢性咬合创伤：由于先天牙齿排列不齐、牙齿不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因，均可造成慢性的咬合创伤，不仅影响牙髓的血液循环，导致牙髓不同程度的病变。 创伤性力也可直接加于根尖周组织引起病变，创伤性根尖周炎的发生就是典型的例证。 3.化学刺激在治疗牙髓病和根尖周病过程中，由于药物使用不当造成。如牙髓失活时所封砷剂时间过长，其作用超出根尖孔，损伤了根尖周组织。造成炎症或坏死。如根管内封入过饱和消毒剂甲醛甲酚，药物自根尖孔溢出，造成根尖周化学性炎症。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖被吸收，如果行牙髓塑化治疗均可使塑化液流失到根尖周组织，造成化学性根尖周炎。 4.免疫学因素牙齿的根尖周组织和身体其他部位一样，对入侵的病原微生物有一定的防御作用，引起局部的免疫反应。免疫应答不仅表现为消灭病原微生物、抗感染等对机体有利的一面，同时也表现为对微生物感染产生的免疫损伤。根尖周组织损伤的程度，不仅与入侵的病源微生物的毒力有关，而且与宿主的免疫性有关。 牙髓防御屏障被突破后，根尖周组织便承担起防御功能。很多研究证明，在根尖周组织疾病中，免疫应答起着重要的作用。根管内的抗原物质，包括细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成的抗原等，通过根尖孔进入根尖周组织，引起局部或机体的免疫反应，许多研究证明，根尖病变中含有各类免疫成分，包括：①淋巴细胞、浆细胞、多形核白细胞、巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性细胞。这些细胞都是在免疫反应中发挥作用的免疫细胞；②有产生各种免疫球蛋白的浆细胞和补体成分；③T淋巴细胞及其亚群等。抗原和免疫成分的相互作用，引起根尖周组织的病理性免疫应答。 根尖周组织因其解剖位置和其生理功能的特殊性，免疫反应也有其特点。由于根尖周组织被牙槽骨包围，有一道硬组织屏障，抗原可以在此处长期停留。又由于咀嚼压力可使少量抗原进入到淋巴或血循环中，激发抗体形成，也使局部淋巴结产生淋巴细胞。因此目前认为，慢性根尖周炎是机体对根管系统抗原的免疫病理反应性疾病。根尖周病变是病理性免疫反应的结果。

1.症状急性浆液性根尖周炎时，最初患牙不舒适，发胀，有浮起感。这是由于根尖部根周膜充血，组织水肿，将患牙顶起。此时将患牙咬紧觉舒服。因为咬合压力将血管中的血液暂时挤走，根周膜得以松弛。随着病变发展，渗出物增多根周膜被进一步拉长，浮起感不适感加重。血管由充血变成淤血，咬合压力不但不能将淤血挤出，反而加重对根尖周组织的压力，刺激神经，此时牙齿咬合接触后，患牙疼痛。患者不敢咬合，影响进食。如仍未治疗，病变继续发展，渗出物进一步增加，根周膜神经受到炎症刺激而疼痛。此时疼痛特点为：自发性持续性痛；牙齿浮起感明显，轻轻咬合即引起剧烈疼痛，故患者不敢咬合；疼痛范围仅局限在患牙处，不放射，患者能明确指出患牙部位。 2.体征 (1)患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，有时可查到深牙周袋。 (2)牙冠变色，牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。 (3)叩诊疼痛(＋)～(＋＋)，扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。牙龈无明显异常。 (4)患牙可有Ⅰ°松动。

急性浆液性根尖周炎的诊断依据为： 1.疼痛特点自发性持续性剧烈疼痛；牙齿有浮起感，不敢咬合；能明确指出患牙部位。病史中可叙述有牙髓炎历史。 2.口腔检查可有龋坏、非龋性牙体病、牙周炎等引起牙髓及根尖周感染的病源牙。患牙叩诊时疼痛明显，可有轻度松动。 3.牙髓活力测验对温度及电刺激均无反应。 4.X线片示根尖根周膜间隙稍增宽。牙骨质及牙槽骨均无明显变化。

根尖周病变因就诊时病变所处的阶段不同而采取不同的治疗方法。如在急性期就诊，首先应消除急性炎症，采取应急处理的方法。急性炎症消退后，应消除根管内病源刺激物。因患牙部位、根管形态、病变性质、病变大小等不同而选用不同方法。目前多采用根管治疗和牙髓塑化疗法。对某些经完善根管治疗仍不能治愈的囊肿，或根尖周病变范围较大者，在进行完善根管治疗的基础上，应配合做根尖周手术，以消除病灶。对因牙髓坏死已变色的前牙，为恢复美观应配合做脱色治疗。 1.应急处理(emergenttreatment)急性炎症时，患者感到剧烈的疼痛。检查可见到明显的异常体征，如：充血、肿胀、扪疼、叩疼、所属淋巴结肿大、压痛、体温升高、白血球计数增高等。 应急处理的目的：缓解急性症状，解除患者痛苦，阻止炎症的迅速发展。 应急处理的原则：建立引流，消炎止痛。 (1)建立引流：方法有二，即开髓引流和切开脓肿引流。 开髓引流：适用于急性根尖周炎的各期、各阶段。特别是在浆液期和根尖脓肿阶段，开髓引流对缓解疼痛可起到立杆见影的效果。当浆液或脓液聚集在根尖周组织内，打开髓腔并拔除根管内残存的牙髓组织，使根尖周的液体，通过根尖孔，经过根管，在口腔内引流。引流后，根尖周组织的压力迅速降低，疼痛逐渐缓解。此种引流方式不破坏根周膜，预后良好，患者痛苦少，为最捷最佳引流途径。 操作过程中应注意以下几点：①保持无痛，应选用高速涡轮机和锐利的钻针。开髓钻磨时，左手手指固定患牙以避免震动。如仍有疼痛，则应在局麻下进行。②为使根尖周渗出物得到引流，单纯穿通髓腔是不够的，必须揭净髓顶，拔除根管内残存的牙髓组织及其钙化物，使根管通畅。③对根尖孔细小的患牙，用细的消毒的根管治疗器械，轻轻穿过根尖孔，有助于根尖渗出物的引流，但不要反复多次。否则会将感染带出根尖孔，同时机械刺伤根尖周组织，使炎症及疼痛加重。④用缓和的根管消毒剂清洗根管，通常用2%～5%的氯亚明液。然后在根管内松放引流棉捻，髓腔内置消毒小棉球避免食物残渣掉入髓腔妨碍引流。⑤开放引流时间不可过长，一般2～3天，待急性症状缓解，即可进一步治疗。如脓液较多，可隔日清洗一次根管，更换引流棉捻，直至脓液消失，症状缓解，及时进行下一步治疗。 (2)消炎止痛：建立引流后，在局部起到了一定的消炎止痛作用，但在急性化脓性根尖周炎时，伴有程度不等的全身症状，如发烧、白血球增高、局部淋巴结肿大等。单纯的引流尚不足以缓解全身症状，还应给予全身和局部的辅助治疗。①全身应用消炎止痛药：一般采用口服或注射的抗生素类或磺胺类药物，同时给非甾体类的镇痛药物。用法与其他疾病应用这些药物的方法相同。如有烦燥、便秘症状，可对症给予镇静及通便药物。全身给予支持疗法，以增强机体免疫能力。②中医中药：通过辩证施治，可给予清热解毒、活血化瘀、软坚散结的药物，也可给些中成药。③患牙局部处理：为缓解疼痛，可采用局部封闭，在移行沟处用普鲁卡因加抗生素在肿胀区周围注射。调磨对颌牙齿，以减轻力负担。在肿胀的面部外敷如意金黄散或化毒消肿膏。在有条件的地方，还可采用理疗手段局部加用超短波，有助于深部组织消炎，在脓肿未形成前，早期可帮助炎症消散，晚期可使脓液局限。应注意：在脓肿切开前、后的24h，不宜做超短波。因超短波使组织血管扩张充血，易导致切口出血不止。 2.根管治疗术根管治疗术(rootcanaltherapy)是治疗牙髓坏死及根尖周病的一种方法，通过清除髓腔内的坏死组织，将残存在髓腔及牙本质小管内的细菌及毒素进行消毒，充填根管，填塞死腔，去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，从而预防和治愈根尖周病。 (1)适应证：由于根管治疗器械的日益进步，治疗方法的不断完善和更新，因而根管治疗的适应证也明显扩大。①牙髓坏死。②慢性根尖周炎：A.根尖周肉芽肿或脓肿(包括有龈窦或皮窦)；B.根尖周囊肿(最大直径不超过3cm)。③牙髓牙周综合征。④残根残冠：牙周情况良好，断端不超过龈下2mm，经根管治疗后，桩核冠修复的冠根比例应为1∶2，至少1∶1.5。⑤细小弯曲根管，能用器械扩通者。 (2)非适应证：①严重的牙周疾患。②牙根纵折。 (3)根管治疗术原则：①根管清理：清理根管系统内的细菌及残余牙髓。②根管成形：形成一个在根管口处直径最大，牙本骨质界处直径最小的平滑的锥形根管。③根管充填：用生物相容性好、不溶解的材料充填根管。 3.牙髓塑化疗法(resinifyingtherapyofdentalpulp)牙髓塑化疗法是治疗牙髓炎和根尖周炎的一种简便而有效的方法。使用的塑化剂是以甲醛和间苯二酚为主要成分缩聚而成的酚醛树脂。该树脂在未聚合之前有良好的的渗透作用，在聚合前后都有较强的抑菌作用。因此，用于感染根管的治疗，不需要除净感染物质，故不必进行根管预备和根管消毒，大大简化了根管治疗的操作程序。对于根管细小、根尖部弯曲的根管，以及器械折断在根管中的患牙，均能得以治愈，更显示其简化操作的优越性。 牙髓塑化疗法自20世纪60年代初应用于临床，30多年来，经过大量的临床和实验室研究证明了，应用牙髓塑化疗法治疗牙髓病和根尖周病，具有疗效高、安全、操作简便、成本低廉等优点，故在国内口腔临床已被广泛应用。 牙髓塑化疗法与根管治疗的区别在于对病源刺激物的处理方法不同。根管治疗法是将根管内的感染物质清除干净，而塑化疗法则不需除净这些病源刺激物，而将其塑化在根管中变为无害的物质，同样达到了消除病源的目的。 (1)原理：牙髓塑化疗法是将未聚合的液体塑化剂(塑化液)置于根管中，使其充满于主根管。塑化液可渗透到残存的牙髓组织中，侧枝根管、牙本质小管及髓腔内的感染物质中，和这些物质一起聚合成一整体聚合物，保持无菌状态留在根管内，成为对人体无害的物质，达到防、治根尖周病的目的。 (2)适应证：①各种晚期牙髓炎、牙髓坏死及残髓炎。②急性根尖周炎消除急性炎症后。③慢性根尖周炎，根尖囊肿除外。④根管形态复杂细小弯曲的根管、或根管不通、或有器械折断于根管中的患牙，可在根管电解后，行牙髓塑化治疗。 注意：①乳牙及根尖孔未形成的年轻恒牙，根尖孔较大，尤其是在替牙期，乳牙根有不规则的吸收，塑化液易从根尖孔流失，造成对根尖周组织的刺激，故不宜行塑化治疗。②塑化液渗透到牙本质小管中，使牙齿透出棕红色，故前牙不宜使用。但有些老年人，下前牙根管极细，也可在征得患者同意后，做塑化治疗。③准备做核冠修复的患牙，放置冠桩的根管，不宜行塑化治疗。