甲状腺微小癌
自从1928年Graham首次报告临床存在静息性甲状腺癌(clinicallysilentcancerofthethyroid)后,甲状腺微小癌(thyroidmicrocarcinoma,TMC)已逐渐为人们所认识。这些肿瘤大多因其他甲状腺疾病而手术,在术后的常规组织学切片检查中被偶然发现,甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中发现。Bramley报道,世界各地尸解中TMC的发现率为1.5%~35.6%。1906年Schrager提出“侧生异位甲状腺”(lateralaberrantthyroid),用以描述趋向占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织,这些肿瘤组织被证实为“潜在恶性,应认真研究,彻底根治”。Wohl(1917)和Ebert(1933)提出,事实上所谓的“侧生的异位甲状腺肿瘤”是原发性甲状腺乳头状腺癌的转移病灶。Mayro医院的Black(1948)发现,112例原发性甲状腺乳头状腺癌以甲状腺同侧的颈部肿物为最初表现,证实了上述观点。从此,“侧生的异位甲状腺”的概念被摒弃,以“甲状腺隐匿性癌”(occultcarcinomaofthethyroid)取而代之,用来描述甲状腺触不到异常肿物,而在颈部淋巴结表现转移性甲状腺肿瘤的病例。随着术前诊断技术的不断改善和进步,特别是细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)的临床应用,甲状腺微小肿瘤已可在术前定位和定性,已不存在临床隐匿了。因此,“甲状腺微小癌”(TMC)取代“隐匿性癌”来描述这些病灶。世界卫生组织1988年限定肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。
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TMC的临床表现与甲状腺癌基本一致,只是病灶小,如不注意认真检查,往往难以发现。
1.甲状腺中可触及微小结节,质硬,活动度好,无压痛。由于TMC的结节一般较小,几乎位于甲状腺体中甚至被膜处,触诊时如不仔细检查常难以发现。Noguchi报告的867例TMC中,临床可触及腺体结节的仅有23例(2.7%)。
2.如合并多结节性甲状腺肿,应注意在众多大小不等的结节中有无微小质硬的结节。这种结节与周围甲状腺肿结节质地有差异。体查时,应认真触诊双侧腺叶,切勿只注意检查结节明显一侧的甲状腺叶,而忽视检查结节不明显的对侧腺叶。
3.TMC常发生颈部淋巴结转移。文献报告TMC颈部淋巴结转移的发生率在2.0%~43%之间,其有部分病例颈部淋巴结肿大为TMC最早出现的临床表现。淋巴结内的肿瘤发展可能快速而发生囊性坏死和淋巴结退化。不少颈部淋巴结转移可被误诊为颈部囊性病变或支气管囊肿。
4.可发生远处转移,如脊椎、骨和肺转移,但发生率极低。在部分病例中,骨转移可能成为首发表现。
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1.TGAb、TPOAb检测甲状腺功能大多正常,甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb一般正常。
2.131I摄取率功能正常。
3.血清降钙素降钙素水平升高,必要时可作五肽胃泌素刺激试验,阳性提示髓样癌可能。
4.细针穿刺抽吸细胞学检查FNAC技术的发展,大大提高了TMC的术前确诊率。美国Mayo医院的资料表明,在FNAC引入临床前,70%的TMC诊断是依靠手术发现的。20世纪80年代引入FNAC后,FNAC确诊TMC的病例占40%,而靠手术发现的病例下降到20%。
FNAC主要对2个部位的结节有诊断意义,一个是颈部淋巴结,对于颈部淋巴结肿大可通过FNAC证实TMC的存在;二是对于靠近包膜、体表可触及的结节,经FNAC可鉴别结节性质。对于直径<1cm的TMC结节,在B超引导下FNAC发现的比例超过50%。B超引导FNAC检查尚无假阳性报告,假阴性率约12%,诊断相对敏感性60%~90%,特异性100%,阳性预测值100%,阴性预测值80%,准确率可达85%。
5.冰冻病理切片如手术中发现可疑的质硬小结节,可以行快速冰冻切片确诊,但有一定的假阴性率,受标本选择和切片取材部位影响。手术医师术中应仔细检查甲状腺双腺叶,对于质硬可疑小结节,应单独切下送冰冻切片。病理医师也应仔细在切除标本中选择可疑结节作冰冻切片。
由于TMC的原发结节较小,临床触诊比较困难,许多病例在出现淋巴结转移、远处转移,或对转移灶进行穿刺活检,或切除活检后才得到诊断。更多的病例可能是在其他甲状腺疾病的手术中,切除的可疑微小癌结节,进行冰冻切片检查,或术后石蜡切片检查才证实诊断的。由于癌结节小,影像学检查的诊断率均较低。
TMC的病理类型绝大多数为乳头状癌,且多为Ⅰ级,预后良好。即使是合并颈部淋巴结转移的病例,其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异。有人认为多数TMC处于亚临床状态,发展成为临床显性癌的只是少数,许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大,绝大多数TMC可能长期无进展,甚至消退,因此,对于无转移的TMC不必施以任何治疗,只需观察。
对于甲状腺良性疾病手术后病理偶然发现的TMC也不需再次手术。但多数人则认为,尽管TMC预后良好,但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态。即使原发病灶大小不变,也可发生远处转移引起死亡。至于区域淋巴结转移的报告则更多。因此,建议对TMC也应进行积极的外科治疗,但采用何种手术方式则有争议。
Hay等在50年内对535例TMC进行观察研究,平均随访时间17.5年。91%的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除,7%采用患侧甲状腺叶全切除术,44%的患者作了颈淋巴结清扫术。结果只有6%的病例术后20年再发,无1例死于甲状腺癌。有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗TMC提出不同意见。Noguchi报道的867例,平均随访时间12.8年,仅有3例行全甲状腺切除术,62.4%的病例行近全甲状腺切除,20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术,患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%(这些病例术中并未发现TMC),术后仅有12例复发。广州中山大学第附属医院110例TMC中,无1例行全甲状腺切除,42例行甲状腺次全切除术,即患侧全切除,对侧次全切除和峡部切除。42例行甲状腺双腺叶次全切除术,其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术,术后仅有1例复发。
综合近年国内外文献,TMC的手术治疗原则主要有:
1.术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者,可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。
2.术前或术中未发现原发病灶,而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者,可行颈淋巴结清扫术,淋巴结转移侧甲状腺叶全切除,对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无TMC结节。
3.术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移,40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除,同时应探查对侧腺叶。如有结节,应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术,不必行预防性淋巴结清扫术。Noguchi的一组大宗病例报告显示,在1743例TMC中,未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%(17/1419),行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%(5/234),二者间无显著性差异,但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组,说明预防性清扫术并无临床意义。
4.术前和术中未能确诊,但术后病理确诊为TMC的患者,无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者,应仔细再查手术标本,检查TMC周围组织有无癌细胞浸润,包膜和血管有无侵犯。如证实TMC已完整切除,则不必再行根治性手术。可定期随访复查,发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现,如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯,切除组织边缘有癌细胞浸润,或为多发癌灶者,应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。
5.已合并远处转移者,原则上应行全甲状腺切除,并于术后给予放射性131I治疗。
6.微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定,术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为:①遗传性髓样癌:应即行或再行全甲状腺切除,加上中央组淋巴结清扫术;②散发性髓样癌结节直径>0.5cm,应行全甲状腺切除术。因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关;③散发性髓样癌不论肿瘤大小,只要术后降钙素水平持续异常或再次升高,五肽胃泌素试验阳性,应再次手术,行全甲状腺切除术;④散发性微小髓样癌的结节直径<0.5cm,非多灶性,术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者,如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术,则可不必再次手术。
7.如患者同时合并甲亢,结节性甲状腺肿,甲状腺瘤,应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶TMC者,应行左叶全切除,右叶次全切除或大部分切除手术。
8.所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。
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