急性脓胸
胸腔内因致病菌感染造成积脓,称为脓胸。按病程发展分为急性和慢性脓胸。按病变累及的范围分成局限性脓胸和全脓胸。若合并胸膜腔积气则称为脓气胸。
急性脓胸由化脓性细菌引起,常见的细菌是肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌。也可见于克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和溶血性流感杆菌等。如发生支气管胸膜瘘时,大多为混合性细菌感染。约40%~94%胸腔积液培养阳性者有厌氧菌感染。主要为拟杆菌和厌氧性链球菌和梭状芽孢杆菌等。
胸膜腔感染的主要途径有:①肺部感染:系肺表面的小脓肿破裂,或化脓性病变直接侵及胸膜造成的。细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔。②医源性脓胸:开胸手术、肺切除术后、胸腔穿刺、胸腔镜检查、经纤维支气管镜肺活检造成的支气管胸膜瘘、食管狭窄的扩张治疗和纤维食管镜检查造成的食管穿孔、肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等造成胸膜腔感染引起脓胸。③邻近部位的化脓性感染:纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、肾周脓肿、淋巴结脓肿、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀、穿破、或通过淋巴引流途径造成脓胸。④外伤性脓胸:系见于穿透性外伤后血肿感染所致,也见于胸壁开放伤、胸部闭合伤的血胸继发感染所致。⑤血源性感染:婴幼儿或体弱者患败血症或脓毒血症时,致病菌经血循环达胸膜腔,产生脓胸,为全身脓毒血症的一部分。⑥其他:肺癌、纵隔畸胎瘤、支气管囊肿继发感染及破裂等也可造成脓胸。
主要表现为胸腔急性炎症与积液症状,常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。婴儿肺炎后脓胸的感染中毒症状更为明显。当肺脓肿或邻近组织的脓肿溃破进入胸腔,常有突发剧烈胸痛和呼吸困难、寒战、高热、甚至休克。术后并发脓胸者,常在术后手术热基本消退后又出现高热和胸部症状。
体检可见呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。
合并脓气胸。
胸腔积液比重>1.018,白细胞计数(白细胞)>0.5×109/L,或胸腔积液蛋白质浓度>25g/L。Vianna认为胸腔积液细菌培养阳性或白细胞计数(白细胞)>15.0×109/L和蛋白质水平30g/L以上。
根据病史(胸内及邻近脏器的原发病因病灶)、临床表现、胸部影像学检查及超声检查,可作出诊断。诊断性胸腔穿刺抽得脓液并做细菌学检验,可获明确诊断。
单纯肺周积液常不需要采用特殊的治疗,治疗的基础是针对原发的肺部感染。对于大量积液压迫了肺组织而造成的呼吸困难,可采用穿刺,偶也可放置胸管。一旦诊断为复杂性胸腔积液或脓胸,即应采用传统的脓肿治疗原则:①抗生素控制基础感染病灶;②充分的引流;③消灭所有残腔。
1.抗生素早期适当地选用敏感抗生素治疗肺炎可减少肺周积液的发生,并可防止发展成复杂、难治性胸腔积液或脓胸,单纯肺周积液不需要在肺部感染控制后长期应用抗生素,而对于多数复杂积液和脓胸,应用抗生素的时间须依据肺炎和胸腔引流的情况而定,如果由于持续渗液或包裹多腔需长期引流者,抗生素需长期大量应用。如果胸腔积液早期即得以控制,抗生素还须用10~14天以控制肺部炎症。
2.胸膜腔引流治疗胸膜腔积液引流的两个最重要的原则是:正确选择病人和引流方式。引流治疗选择:在抗生素治疗下仍持续发热、白细胞升高;厌氧菌胸膜肺感染;凶险的病原菌如:产脓链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷白菌;胸腔出现气液平、胸膜腔包裹或大量肺周积液(超过单侧胸腔40%)。采用何种胸膜腔引流取决于胸水的黏滞度、胸膜腔包裹的范围、病原菌的毒力、介入治疗的经验、是否有手术治疗的适应证、病人的临床状态等。原则为最快、最有效地引流胸腔积液,使肺组织复张,消灭感染的残腔。常用的方法:
(1)胸膜腔穿刺:在肺周积液的渗出阶段有25%的患者细菌培养阳性,厌氧菌或金葡菌肺炎的患者因早期形成包裹,很少培养阳性,胸穿时抽出所有胸腔积液可以提高的培养的阳性率。穿刺后胸水复发提示须选择更加有效的引流手段,如放置胸管,而不应反复穿刺。
(2)胸管引流:根据胸腔积液的特性和有无包裹来决定放置胸管的部位,放置胸管引流的适应证包括复杂性积液和脓胸,依据以下指标来确定胸腔积液的分型:胸腔积液是否为肉眼脓性、胸腔积液的Gram染色或培养、胸腔积液生化检查糖<0.4g/L、LDH>1000U或pH值低于7.10等,如果胸部CT显示为包裹性积液,胸管引流则效果不佳,应采用VATS或开胸手术。
在脓胸的渗出期和纤维脓性早期应留置胸管,此时胸腔积液的黏滞度还不高,也没有完全分隔包裹,胸管引流效果极佳。以下因素可能造成引流失败:脓液黏稠时,可能出现脓腔分隔、脓栓阻塞胸管或胸膜增厚,支气管-胸膜瘘影响肺复张、胸管扭折或置管部位错误等。一般采用28~32号胸管,放置在脓腔的低点,如果腔胸为单腔,须在CT或超声下判断其部位、大小和形状,置管方法见有关章节。如果合并支气管-胸膜瘘,应在更高、偏前的部位另放一根胸管。
早期复杂性肺周积液通过放置胸管往往可以得到充分的引流,但脓胸的胸管引流成功率就要差得多,在35%~39%,多是由于分隔包裹、脓液黏滞度高或胸管位置不佳而引流失败,如果引流24~48h后病情无明显改善,应考虑引流不当或抗生素无效,应重复做胸部CT和病原菌药敏检查。如果CT证实有残留脓腔,应在CT或超声引导下再次放管或导管引流。拔除胸管的指征:脓腔消失、肺复张、引流液变为清亮并<50~100ml/d、感染被控制、支气管-胸膜瘘愈合。如果闭式胸腔引流不能缓解病况,可采用纤维蛋白溶解剂或更大创伤的手术治疗(如VATS等)。脓胸的病人,在无残留感染的证据和肺复张贴紧胸壁后,可开放胸管,并用数天或数周时间逐渐退出胸管,以使残腔由内至外地彻底闭合。
(3)影像诱导经皮导管引流术:影像学诱导的置导管术对于放胸管困难、脓腔分隔包裹者非常适用,在CT或超声诱导下,不论脓腔的部位与大小如何,均可放置一根或多根导管于特定的脓腔中,这是较无诱导置管术最大的优点,其成功率达67%~83%。诱导引流导管要较无诱导胸管细得多,一般采用8~16号导管,术后病人也更易耐受,但其更易被纤维素阻塞,引流的时间也相对较长,一般需7~26天。尽管引流导管放置的部位恰当、加强导管的护理,但如果导管被脓栓反复阻塞,也不能达到有效引流的目的,一段时间后,仍会出现新的分隔包裹。
3.纤维蛋白溶解剂胸膜腔内注射纤维蛋白溶解剂可降低脓液的黏滞度,并可部分清除限制肺复张的纤维板,但另一方面,由于肺复张、脏、壁层胸膜贴近,可迅速形成胸膜粘连,导致胸膜分隔,妨碍引流。多数人认为:胸管引流失败的病人使用纤维蛋白溶解剂可避免外科手术,对于部分肺周积液和纤维脓性早期病人有益,有时,也可用于VATS或开胸手术后的辅助治疗。对于已经存在分隔包裹多腔的腔胸,由于溶解剂不能分布到整个胸腔,故疗效较差。用法:sreptokinase(SK,250000U)、urokinase(UK,250000U)或组织纤维酶原激活剂(4~6mg)溶于50~100ml无菌生理盐水中经胸管注入胸腔,并夹闭胸管,嘱病人不断变换体位,使药剂均匀分布到胸膜腔,4~6h后,放开胸管并负压吸引。以上步骤每天1次,直到临床表现、影像学或胸腔积液性质改善为止,某些情况可增加到每天注射3次,持续数天以期获得更好疗效,通常在引流量<50ml,脓腔<50ml后可逐渐退出胸管。
纤维蛋白溶解剂的成功率在70%~90%,似乎非诱导置管的成功率较低,这主要是由于胸管的部位不合适。因此积极地采用诱导置管术是成功的重要因素,且纤维蛋白溶解剂仅能作为辅助治疗,一般情况下,经2~3天治疗,就可看出其是否有效,如果疗效不佳,则不能避免进一步的手术治疗。
4.外科引流由于积液黏稠和包裹妨碍引流,很多纤维脓性晚期或机化期脓胸需手术治疗以改善引流,确定哪些病人需要外科手术是非常重要的,这一点往往需要丰富的临床经验,以下因素可以作为参考:胸膜包裹的范围、肺复张的能力、病人手术耐力和有无支气管-胸膜瘘。治疗的目的在于建立有效的引流、促进肺完全复张,以消除胸膜残腔和缩短病期。
(1)麻醉:选择双腔气管插管,术中对侧肺通气,伴有支气管-胸膜瘘的患者,双腔插管有助于避免健肺的污染,术后镇痛以不影响呼吸和咳嗽为标准,留置硬膜外插管理论上可以达到以上要求,但不适合在感染活动期采用,常规使用便携式负压吸引装置、早期下地活动、深呼吸锻炼和胸部物理治疗,必要时可皮下注射肝素以预防深静脉血栓形成。
(2)VATS:胸腔镜可用于治疗复杂性肺周积液和早期脓胸,手术的时机和病人的选择是成功的关键,其在纤维脓性期最为有效,此期脓腔可通过VATS完全分离,达到彻底引流的目的,并可剥离脏胸膜上的早期纤维膜和薄层纤维板,使肺复张,因此,VATS手术的目的是使分隔包裹的脓腔变为单腔,并使肺完全复张。完成手术前,放置胸管引流,在消除感染、漏气封闭、引流液清亮并少于50~100ml/d后拔除胸管。一旦脓胸发展到机化期,由于胸膜变得厚且坚实,粘连包裹更加严重,VATS常无助于治疗,必须采用开放式手术,而对于机化早期病人,可先采用VATS手术,而机化晚期,也可用VATS辅助检查开胸手术。
积极根治原发疾病,是防止脓胸的方法之一。