急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)，是一组病情发展急骤，由血尿、蛋白尿迅速发展为少尿或无尿直至急性肾功能衰竭的急性肾炎综合症。临床上，肾功能呈急剧进行性恶化，常在3个月内肾小球滤过率(GFR)下降50%以上，发展至终末期肾功能衰竭一般为数周或数月。该病进展迅速，病情危重，预后恶劣。病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，表现为广泛的新月体形成，故又称新月体型肾炎(CGN)。这组疾病发病率较低，危险性大，及时诊断、充分治疗尚可有效改变疾病的预后，临床上应高度重视。

本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。其多种病因分类如下： 1.原发性肾小球疾病 2.特发性新月体肾小球肾炎(本病) (1)第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。 (2)第Ⅱ型：免疫复合物型。 (3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。 3.膜增殖性肾炎 (1)膜性肾病。 (2)IgA肾病。 (3)继发性肾小球疾病。 4.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征) 5.感染后肾炎 (1)链球菌感染后肾炎。 (2)心内膜炎后肾炎。 (3)败血症及其他感染后肾炎。 6.继发于其他系统疾病 (1)紫癜性肾炎。 (2)狼疮性肾炎。 (3)多发性大动脉炎。 (4)Wegener肉芽肿。 (5)硬皮病。 (6)冷球蛋白血症。 (7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，其中以各种烃化物的污染与本病发生关系密切。应用青霉胺-D后可发生本病，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关。降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告。免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2、MT3及BfF频率增高。

本病为一少见疾病，约占肾活检病例2%。好发年龄有青年及中老年两个高峰，如儿童发生RPGN，多为链球菌感染后肾炎。患者发病前常有上呼吸道感染症状，部分患者有有机溶剂接触史、心肌梗死或肿瘤病史。本病好发于春、夏两季，多数病例发病隐袭，起病急骤，临床表现为急进型肾炎综合征，部分患者呈肾病综合征的表现，如水肿、少尿、血尿、无尿、蛋白尿、高血压等，并迅速进展为尿毒症；发展速度最快数小时，一般数周至数月。患者全身症状严重，如疲乏无力、精神萎靡、体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹等。继发于其他全身疾病如系统性红斑狼疮等，可有其原发病的表现。

多见肾功能衰竭、高血压、心功能不全、胸腔积液、腹水、贫血等。

1.尿液分析常见肉眼血尿、大量蛋白尿、白细胞尿及管型尿，尿比重及渗透压降低。 2.血常规多有严重贫血，白细胞及血小板可正常或增高。 3.肾功能不全表现为血尿素氮、肌酐浓度进行性升高，肌酐清除率明显降低，酚红排泄实验明显减少。 4.免疫球蛋白多增高，表现为γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正常或降低，降低主要见于狼疮性肾炎、急性链球菌感染后肾炎的病人。 5.血中抗肾小球基底膜抗体阳性主要见于Goodpasture综合征，还可通过ELISA定量检测抗肾小球基底膜抗体的浓度。一般补体C3正常，降低者见于链球菌感染后肾炎，狼疮肾炎及膜性增生性肾炎。 6.抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性见于ANCA阳性的RPGN。ANCA可分为C-ANCA及p-ANCA，前者阳性主要见于韦格肉芽肿，后者阳性主要见于显微镜下结节性多动脉炎即所谓特发性RPGN，该病可能是显微镜下结节性多动脉炎的一种特殊形式，仅局限于肾小球毛细血管内。

本病在临床上通常表现为急进性过程，多数病人在发热或上呼吸道感染后出现急性肾炎综合征即水肿、尿少、血尿、蛋白尿、高血压等。病情发展很快，起病数天内即出现少尿及进行性肾功能衰。部分患者起病相对隐袭缓慢，病情逐步加重。如以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体形成，诊断则可成立。因本病是由不同病因引起的综合征，确定原发病因具有极为重要的临床意义。应根据临床表现结合肾活检病理及实验室检查确定诊断并明确病因。RPGN的诊断要点：①临床上有急进性肾炎综合征的临床表现；②肾活检病理有大量肾小球新月体形成(＞50%)；③除外其他原发性肾小球疾病；④除外继发性肾小球疾病。须排除的疾病有： 1.非肾小球损害引起的急性少尿或少尿性肾衰 (1)急性肾小管坏死：本病有以下特点：①常有明确的发病原因，如中毒因素、休克、挤压伤、异型输血等；②尿少且尿比重低于1.010，尿钠＞20mmol/L，可见特征性大量肾小管上皮细胞。 (2)急性间质性肾炎：伴血尿时出现的肾功能不全易与急进性肾炎混淆，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现，白细胞尿，尿中嗜酸性粒细胞增高，肾活检病理可进一步鉴别。 (3)肾后性肾衰：常见于肾盂或输尿管双侧结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻、膀胱或前列腺肿瘤压迫梗阻等，超声波检查、X线平片、膀胱镜逆行肾盂造影等可进一步鉴别病因。 (4)血栓性微血管病：包括血栓性尿毒症、血栓性血小板性紫癜(ITP)、急性产后肾衰、恶性高血压等。这组疾病共同特点是具有急性肾功能不全以及微循环溶血的表现，通常伴有血小板减少、破碎红细胞及其他溶血性贫血的实验室检查异常，肾活检呈特殊的血管病理改变。 2.继发性急进性肾炎较常见的有狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病、Wegner肉芽肿及肺出血-肾炎综合征，另外膜性肾病、Alport’s综合征、淋巴瘤等导致急性肾炎也有报道。上述疾病均有原发疾病的相应表现。明确诊断要有肾活检帮助。由于RPGN病情进展迅速，要尽快明确诊断，肾活检的禁忌证应相应放宽，争取尽早诊断和及时治疗。肾血清学检查及免疫病理对其鉴别诊断有意义。 本病一旦明确诊断，应进一步判定其免疫类型、病情发展阶段、病变程度，以便选择合理治疗和评价预后。本病可分为3种类型，其鉴别要点见表1。

本病起病急，病程进展快、恶化迅速，病死率极高。原则为尽早诊断，充分治疗，和进行针对性的联合治疗。要区别对待急性和慢性肾小球损伤。大量新月体形成和纤维素样坏死，提示病变处于活动期，应予积极治疗，纤维性新月体和肾间质纤维化，提示病变进入慢性期，应注意保护肾功能；伴有全身症状的应选用环磷酰胺和甲泼尼龙(甲基强的松龙)尽快控制症状。 1.急性期治疗 急性期治疗关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施，能有效控制疾病进展，降低病死率。据报告，急进性肾炎339例应用免疫炎症强化抑制剂治疗前73%死亡或肾脏死亡(依赖透析而存活)。而治疗后5年存活率(不依赖透析)达60%～80%，其中一组42例中32例(76%)治疗后有改善，因此提示现代治疗措施有效。具体治疗方法如下： (1)冲击疗法： ①皮质激素与免疫抑制药：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼尼龙1g或(15～30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h内静脉滴注，1次/d，3次为一疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程，治疗期间及治疗后以泼尼松(强的松)1～2mg/(kg·d)隔天顿服维持治疗。此疗法应用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)时，否则过晚会影响疗效。甲泼尼龙冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显，尤其对Ⅱ型及Ⅲ型疗效更好，其中70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能两年以上，但对Ⅰ型疗效不明显。联合使用环磷酰胺(CTX)大剂量冲击疗法可使疗效增强，肾功能好转，尿蛋白减少和细胞新月体数量减少。环磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2体表面积，每月1次，共6～12次。甲泼尼龙500～1000mg/d，共3天，其后口服泼尼松(强的松)60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d，再逐渐撤下。 ②血浆置换疗法：本疗法是通过放出病人大量抗凝全血后，用离心分离或大孔径纤维膜超滤，分离出其中的血浆与血球，并将血浆去除，每次2～4L，每天或隔天一次，然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品。本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质，增强网状内皮系统吞噬功能，改善机体内环境稳定性，有利于病情恢复。血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好，特别是Ⅰ型疾病早期，在未发展到少尿性肾功能衰竭，血肌酐＜530μmol/L(6mg/dl)之前开始治疗，可使循环中抗体于1～2周内消失，大部分病情可获好转。应用此疗法时，须同时应用类固醇激素及细胞毒药物，以防止病情复发。常用药为泼尼松(强的松)60mg/d，(

1.注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主，注意补充维生素。避免应用损害肾脏的药物。 2.在药物治疗期间，每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝、肾功能，生长发育情况，以指导疗程的完成。 3.活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，评价肾组织病理改变情况，观察是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施。 总之，注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症、脱水、低血压等)以及预防感染，都是预防中不可忽视的重要环节。