暴发性肝衰竭(fulminanthepaticfailure，FHF)是指病前患者无肝病而突然出现大量肝细胞坏死或肝功能显著异常，并在首发症状出现后8周内发生肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)的一种综合征。其临床特点是起病急、病情危重、症状表现多样、肝细胞广泛坏死，目前缺乏有效治疗手段，病死率高，值得临床重视。

暴发性肝衰竭的病因多种多样，根据病原可分为感染性、毒素性、代谢性、浸润性、自身免疫性、缺血性、放射损伤性及原因不明性。 1.感染性病毒感染，尤其是病毒性肝炎是我国暴发性肝衰竭最常见的原因，其他病毒也偶有发现。 (1)肝炎病毒：目前发现的肝炎病毒有7种，依次分别为甲型肝炎病毒(hepatitisAvirus，HAV)、乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus，HDV)、戊型肝炎病毒(hepatitisEvirus，HEV)、庚型肝炎病毒(hepatitisGvirus，HGV亦称为GBV-C)和TTV(TT为在其体内首次发现该病毒的患者姓名的缩写)。单纯HAV感染很少引起暴发性肝衰竭，其危险性约为0.01%～0.1%，1988年我国上海甲型肝炎流行，共发病30余万人，死于单纯HAV感染者仅25例。但甲型肝炎合并其他慢性肝炎时发生暴发性肝衰竭的危险性明显增加，尤其是合并慢性活动性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化，但HBsAg携带者合并甲型肝炎则预后良好。单独HBV感染或HDV同时感染是发生暴发性肝衰竭的主要原因。当HBV前C区第1896位发生G→A点突变时，使原来为色氨酸的密码TGG变为终止密码TAG，导致前C蛋白的合成中断，HBeAg转为阴性，此突变株可引起HBeAg阴性的暴发性乙型肝炎，HBeAg阳性的暴发性乙型肝炎则是由野生株引起。HDV是一种缺陷病毒，需要HBV的表面抗原HBsAg作为其病毒的外壳，所以HDV的感染可以是与HBV同时感染，也可以是慢性HBV感染者重叠感染HDV，HDV感染者发生暴发性肝衰竭的危险性远大于单纯HBV感染者，HBV慢性携带者在感染HDV后也可发生暴发性肝衰竭。HCV引起暴发性肝衰竭的作用尚不明确，在日本等亚洲地区HCV感染可能是暴发性肝衰竭的主要原因之一。意大利的Vento等对血清甲肝抗体阴性的163例慢性乙型肝炎和432例慢性丙型肝炎进行了为期7年的随访，其中有10例慢性乙肝患者和17例慢性丙肝患者重叠感染了甲肝，在所有77例重叠感染甲肝的慢性肝炎患者中，有7例慢性丙肝重叠感染甲肝的患者发生了暴发性肝衰竭，而慢性乙肝重叠感染甲肝者中，无一例暴发性肝衰竭发生。在戊型肝炎流行地区，HEV感染可引起暴发性肝衰竭，妊娠妇女，尤其是妊娠第三期患戊型肝炎，发生暴发性肝衰竭的危险性高达20%～40%。在非妊娠妇女，HEV感染也可导致暴发性肝衰竭。德国的一项研究证实，在22例暴发性肝衰竭患者中，11例血清GBV-C/HGVRNA阳性，7例暴发性乙肝中有6例GBV-C/HGVRNA阳性，10例暴发性非甲-戊肝炎中5例GBV-C/HGVRNA阳性，其他作者也在少数暴发性肝衰竭患者中发现有GBV-C/HGV存在。据1998年Hadziyannis对全球报道的22篇文献364例患者的分析，在原因不明的暴发性肝衰竭中GBV-C/HGV的感染率为20%，但在暴发性乙、丙、丁型肝炎中GBV-C/HGV的感染率相似或更高，因此推断在暴发性肝衰竭时GBV-C/HGV的出现是一种继发感染或同时感染，而不是暴发性肝衰竭的病因。TTVDNA在原因不明的暴发性肝衰竭患者中的阳性率为19%～27%，且可在发病初时检测到，因此不能排除TTV作为暴发性肝衰竭的病因。 (2)其他病毒感染：免疫低下、免疫抑制、新生儿及AIDS患者感染其他病毒也可导致暴发性肝衰竭。如单纯疱疹病毒感染，尤其是新生儿的播散性感染及免疫功能低下者可导致致死性的暴发性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者感染水痘-带状疱疹病毒，可导致水痘性肝炎，发生暴发性肝衰竭。由E-B(Epstein-Barr)病毒感染引起的暴发性肝衰竭已有16例报告，免疫功能正常者也可发生，其病死率高达87%。其他如巨细胞病毒、副黏病毒感染也可导致暴发性肝衰竭。 2.毒素性 (1)药物的特异质反应：许多药物可引起暴发性肝衰竭，其中常见的药物有麻醉药氟烷、异氟烷、甲氧氟烷、氯仿等，抗结核药物如异烟肼、利福平，抗抑郁药如苯乙肼及苯妥因钠、可卡因、氯丙嗪等，抗凝药如双香豆素，磺胺类药物如水杨酸偶氮磺胺吡啶，非固醇类雄激素拮抗药Bicalutamide，酒精中毒治疗药二硫化四乙基秋兰姆(disulfiram)，娱乐性药物“舞蹈药”ecstasy，降压药乙肼苯哒嗪，抗癫痫药丙戊酸，以及抗甲状腺药物、非固醇类抗炎药物、二性霉素B、甲基多巴、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、6-巯基嘌呤、镇静药等。 (2)毒性反应：对乙酰氨基酚（醋氨酚）是最常见的药物之一，也是欧美国家暴发性肝衰竭发生的最主要原因，在营养不良或饥饿状况下，肝脏谷胱甘肽减少，对药物的敏感性增加，甚至治疗剂量的对乙酰氨基酚也可引起暴发性肝衰竭。还有非那西丁和水杨酸盐等。某些化学性毒物及然性毒物均可引起暴发性肝衰竭，前者如四氯化碳、半乳糖胺、酒精、四环素、磷等，后者包括某些草药及毒蕈(如瓢蕈、白毒伞蕈、粟茸蕈等)、黄曲霉毒素、细菌毒素等。 3.代谢性引起暴发性肝衰竭最常见的代谢性疾病是Wilson病，亦称为肝豆状核变性，可伴有溶血性贫血或溶血危象，角膜可有Kayser-Fleischer环，血清转氨酶和碱性磷酸酶水平相对较低，有时可有视野模糊及无结石性胆囊炎。 4.浸润性

1.原发病的表现根据病因的不同，可以有相关的临床表现。如在慢性肝病或肝硬化基础上发生的暴发性肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等，由中毒引起者可有相应的中毒表现，由Wilson病引起者可有角膜K-F环，由肿瘤浸润引起者可有原发肿瘤的表现。 2.肝功能衰竭的表现黄疸在短期内迅速加深，同时伴有血清转氨酶明显升高及凝血酶原时间明显延长及活动度显著下降；在病程的早期可有低热，如低热持续不退提示有内毒素血症或持续性肝细胞坏死；全身情况极差，如食欲极差、极度乏力、烦躁不安等；出现顽固性的呃逆、恶心、呕吐及明显的腹胀；有明显的出血倾向，可出现皮下淤点、淤斑，往往在注射部位更为明显，可有齿龈渗血、鼻出血，严重者有上消化道出血；腹水迅速出现，一般病程超过2周者多有腹水及低白蛋白血症；体检肝脏进行性缩小；可出现肝臭；出现肝性脑病的表现，如性格改变，昼夜节律颠倒、言语重复、过度兴奋、行为怪癖、随地便尿等，严重者有意识障碍；其他神经精神异常如肌张力增高、锥体束征阳性、髌和(或)踝阵挛、定向力及计算力障碍；还可有心动过速及低血压。 3.并发症的表现暴发性肝衰竭的临床表现因其并发症的多样性而呈现其多变性。

1.肝性脑病肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，相关的有氨中毒学说、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失衡及假性神经递质学说、γ-氨基丁酸学说等，其他一些神经毒性物质的增多，如硫醇类、短链脂肪酸、谷氨酰胺和α-酮戊二酸等，均与肝性脑病的发生有一定关系。肝功能衰竭的晚期均可发生肝性脑病，有广泛门-腔侧支循环或门-腔分流术的患者，进食蛋白过多或上消化道出血也可诱发肝性脑病。 肝性脑病早期的症状包括性格改变、欣快或抑郁、智力减退、睡眠习惯改变以及不适当的行为等，最具特征性的神经体征为扑翼样震颤，晚期可出现昏睡或昏迷。根据临床表现可将肝性脑病分为4期： (1)前驱期(Ⅰ期)：轻度性格和行为改变，如沉默、淡漠或兴奋、欣快常无或仅有轻微的神经体征。 (2)昏迷前期(Ⅱ期)：轻微精神错乱、行为反常、计算、定向及理解力减退。神经体征明显，如反射亢进、肌张力增强、病理反射阳性。出现肝臭和(或)扑翼样震颤。 (3)昏睡期(Ⅲ期)：以昏睡或浅昏迷为主，各种神经体征持续或加重。少数有极度精神或运动性兴奋。 (4)昏迷期(Ⅳ期)：呈昏迷状态，对各种刺激均不起反应。 2.脑水肿暴发性肝衰竭发生脑水肿的机制尚未完全明了，可能是血管性及脑细胞毒性共同作用的结果，与血-脑屏障的崩解，脑细胞线粒体功能受损，脑细胞膜Na-K-ATP酶受抑制，胆汁酸-内毒素-氨的协同作用，致渗透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在星形胶质细胞内堆集，脑渗透压调节功能受损，细胞外间隙扩大，脑血管内微血栓形成及脑血管对二氧化碳的反应性丧失导致脑阻力血管扩张，脑血流的自动调节功能丧失有关。脑水肿发生后患者昏迷加深，有呕吐、血压升高、视盘水肿等颅内压增高的表现，可有瞳孔扩大、固定及呼吸变慢、心动过缓、锥体束征阳性、踝阵挛，严重者可形成脑疝，如形成中脑幕疝，可出现陈-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳孔缩小、眼睛向上方凝视及性格改变，如形成大脑中叶勾突幕疝，可出现意识丧失、瞳孔散大固定、半身瘫痪等，如形成小脑扁桃体枕骨大孔疝，可导致意识丧失、呼吸不规则甚至暂停，如不及时治疗可迅速死亡。 3.继发感染由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因素，使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染。常见的继发感染包括肺部感染、败血症、尿路感染、胆道及肠道感染、真菌感染等。病原菌以G菌为主，最多见的为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，其他还有肠道菌及厌氧菌等，真菌感染则是导致患者死亡的主要原因之一。患者可出现发热、外周血白细胞计数升高、中性粒细胞分类增加、核左移、病情急剧恶化，并可出现各系统感染的相应症状。 4.原发性腹膜炎暴发性肝衰竭发生原发性腹膜炎的原因可能与肠原性细菌易位(translocation)通过胃肠屏障进入血流及机体与腹腔抵抗力下降有关。有资料表明腹水蛋白＜10g/L者发生原发性腹膜炎的概率是腹水蛋白＞10g/L者的10倍。 5.

1.生化检查 (1)肝功能检查：血清胆红素水平常有明显升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase，ALT)和谷草转氨酶(aspartateaminotransferase，AST)明显升高，ALT/AST＜1，提示肝细胞严重损伤，另外在终末期可出现酶-胆分离现象，即随着黄疸的上升ALT逐渐降低，若病程超过2周，血清白蛋白水平也降低，若持续下降提示肝细胞持续性严重损伤。 (2)血氨检测：仍为反映肝性脑病的重要指标之一，应定期检查。 (3)肾功能检查：可反映肾脏损害的程度，由于尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能。 (4)电解质测定：有助于及时发现电解质紊乱。 (5)血气分析：可早期发现酸碱失衡和低氧血症，便于及时治疗。 (6)甲胎蛋白测定：在疾病的后期检测，若升高提示有肝细胞的再生。 (7)血清胆固醇和胆固醇酯测定：暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低，严重者甚至降至测不到，胆固醇酯往往低于总胆固醇的40%。 (8)血糖测定：可及时发现低血糖。 (9)血Gc蛋白测定：Gc蛋白是肝脏合成的一种α球蛋白，其主要功能之一是清除坏死的肝细胞释放的肌动蛋白，在暴发性肝衰竭时Gc蛋白明显降低，若低于100mg/L提示预后不良。 (10)其他：定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，应及时纠正以防治肝性脑病。 2.血液学检查 (1)血常规：可根据血红蛋白下降的速度判断出血的程度及止血治疗效果，白细胞计数及分类在暴发性肝衰竭时常明显升高，血小板检查也有助于对病情的判断。 (2)凝血酶原时间及活动度：是反映肝脏损害程度最有价值的指标，在严重肝细胞损害时血中凝血因子迅速下降，引起凝血酶原时间延长及活动度下降。 (3)凝血因子的检测：若凝血因子V＜20%提示预后不良。另外凝血因子及纤维蛋白原降解产物上升的可反映肝脏再生的情况。 (4)其他：必要时可进行有关DIC的检查。 3.微生物及免疫学检查 (1)有关病毒性肝炎的检查：包括抗HAV-IgM，HBsAg，抗-HBs，HBeAs，抗-HBe，抗-HBc，抗-HBc-IgM，HBV-DNA，DNA多聚酶，抗-HCV，HCV-RNA，HDV-RNA，抗-HEV，GBV-C/HGV-RNA，TTV-RNA等及抗巨细胞病毒和E-B病毒抗体的检测。 (2)细菌学检查：根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养，腹水培养应强调用血培养瓶床边接种，必要时做真菌涂片镜检及培养。 (3)内毒素检测：可行鲎试验。 (4)免疫检查：自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体及补体C3的检测，循环免疫复合物的检测等。

1.肝衰竭的诊断?暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低来作出。腹部超声检查可观察肝脏大小及结构改变，有无慢性肝病的征象或占位性病变，以及血管和胆管的情况。病原学诊断应根据详细的临床分析及血清学和毒理学实验，最终还可进行组织学检查。由于这类病人有严重的凝血机制障碍，肝脏活检应通过颈静脉途径而不应进行经皮肝活检。 2.并发症的诊断 (1)肝性脑病的诊断：肝性脑病的诊断根据临床表现不难作出，关键在于早期发现早期治疗。一些临床检查有助于早期发现肝性脑病，其中有： ①数字连接试验：在一张纸上画25个圆圈，在圈中随意标上1～25，让患者用笔依次从1至25连接起来，计算完成时间，正常为10～66s。 ②签名试验：让患者每签自己的名字，检查字迹规整程度。 ③用火柴棍搭五角星，或画简图、做简单的加减法。 (2)脑水肿的诊断：脑水肿的诊断主要依靠临床表现，颅内压升高是监测脑水肿的重要指标，若颅内压＞20mmHg应考虑脑水肿发生并进行积极治疗。 (3)继发感染的诊断：继发感染的诊断依靠临床诊断和细菌学诊断两方面。临床诊断主要包括各种感染征象，如发热、外周血白细胞计数升高、原有病情急剧恶化及各系统感染所出现的特殊症状。细菌学诊断主要依据标本细菌培养结果。 (4)原发性腹膜炎的诊断：原发性腹膜炎的诊断依据为： ②腹水细菌培养阳性。 ③排除腹腔内的继发性感染。 若腹水细菌培养阴性，符合以下条件可诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水(culturenegativeneutrocyticascites，CNNA)：腹水中性粒细胞计数＞0.5×109/L；腹水细菌培养阴性；无腹腔内感染的明显原因；30天内未用过抗生素；能除外其他原因如胰腺炎、结核、腹膜癌及腹腔内出血等。在暴发性肝衰竭患者若出现不明原因或不同程度的腹痛，进行性或难治性腹水，突然休克，肝性脑病或短期内黄疸明显加深应考虑合并原发性腹膜炎。 原发性腹膜炎主要的鉴别诊断为： 结核性腹膜炎：腹壁柔软或有揉面感；腹水白细胞增多以淋巴细胞为主；腹水培养或动物接种结核菌阳性。 继发性腹膜炎：腹水涂片染色发现多种细菌；腹水糖含量＜2.2mmol/L；腹水LDH＞血清LDH，尤其是＞血清LDH的正常高限；腹水蛋白＞10g/L，尤其是＞20g/L；治疗期间腹水培养连续阳性；与原发性腹膜炎治疗后腹水多形核粒细胞通常有实质性下降的表现不相符。  。 (8)

暴发性肝衰竭的预防首先应从病因开始，积极预防乙型肝炎，进行普遍性的乙肝疫苗接种，尤其是对高危人群进行接种可有效地预防乙、丁型肝炎；由于慢性丙型肝炎重叠感染甲型肝炎易于引起暴发性肝衰竭，因此对慢性丙型肝炎患者和非免疫的高危人群进行甲肝疫苗接种，可防止HAV引起的暴发性肝衰竭。预防药物引起的肝衰竭应对患者传授有关药物知识，尤其是在用药过程中出现新的症状时应及时停药。对伴有乙型肝炎，尤其是HBeAg阴性的HBV突变株感染的肿瘤患者进行化疗时，合并应用α-干扰素可防止急性重型肝炎的发生。其他包括慎食野生蘑菇、防止中暑、治疗顽固性心律失常、手术过程中避免肝脏切除过多等。 另一方面是防止急性肝病患者发生暴发性肝衰竭。对凝血酶原活动度＜50%的患者，尤其是40岁以上有明显黄疸者应及时收入院，针对病因积极治疗。如果应用镇静药、肝毒性和肾毒性药物的患者出现急性肝病的症状时应立即停药。如果患者出现对乙酰氨基酚中毒的情况应立即静脉给予N-乙酰半胱氨酸以预防严重的肝损害。晚期妊娠妇女出现烦渴、恶心及呕吐，应警惕妊娠脂肪肝，宜尽快终止妊娠以挽救母子生命。年轻患者出现急性Wilson病时应尽快给予大剂量的D-青霉胺。对于单纯疱疹性肝炎应尽快静脉给予阿昔洛韦。 第三方面应防止暴发性肝衰竭进一步恶化。当肝性脑病出现时，即使在深夜所有上述措施也应尽快进行，并迅速转送到肝病治疗中心，昏迷病人应尽早给予气管插管，躁动者应采取限制措施，并采取一切可能的治疗措施来改变该病的自然病程。