动脉栓塞(arterialembolism)是指栓子从心脏或近心端动脉臂脱落，被血流推向远动脉，阻塞动脉血流，导致肢体、脏器、组织等缺血的急性病变。动脉栓塞以下肢的发生居多，其临床征象不尽一致。随着人类平均寿命的提高，导致动脉栓塞的病因构成比也在发生变化。尽管Fogarty导管技术极大地提高了手术成功率，但高危患者的病死率和截肢率仍居高不下。动脉栓塞的病因治疗、缺血再灌注损伤的防治、进一步提高救肢率、降低病死率是血管外科医生面临的巨大挑战。

栓子的来源有心源性和非心源性2大类： 1.心源性周围动脉急性栓塞80%～90%来源于心脏病，2/3合并房颤。常见的心脏病有风心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心脏人工瓣膜置换术后、亚急性细菌性心内膜炎和心脏肿瘤(心房黏液瘤)等。 (1)器质性心脏病中以风心病和冠心病最为常见。前者病人多较年轻，男女比例为1:2；后者以老年病人居多，男女发病率相仿。据统计，20世纪60年代以前，风心病是动脉栓塞最主要的病因；而60年代以后，则以冠心病为主，目前冠心病占70%以上，风心病则不到20%。合并房颤是周围动脉栓塞的高危因素，周围动脉栓塞的患者约77%合并房颤。另据统计，慢性房颤并发急性动脉栓塞每年为3%～6%，而阵发性房颤，合并动脉栓塞发生率要低很多。陈旧性心梗也是动脉栓塞的危险因素。有研究表明，无论是否合并房颤，长期的抗凝治疗[主要是口服华法林和(或)阿司匹林]不但可以有效地降低脑卒中的发生率，也明显地降低周围动脉栓塞率。 (2)急性心肌梗死也是动脉栓塞的常见原因，多半发生在心肌梗死6周之内。心梗后并发动脉栓塞的病死率高达50%，肝素抗凝可以降低动脉栓塞的发生率。心梗后合并室壁瘤，是动脉栓塞的又一来源，约有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%并发动脉栓塞。 (3)在心律失常型心脏病中，病态窦房结综合征(SSS)约16%，完全性房室传导阻滞约1.3%并发动脉栓塞。其他较少见的可并发动脉栓塞的心脏疾病有细菌性心内膜炎和人工心脏瓣膜置换术后等。细菌性心内膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小动脉，如手掌、跖、趾动脉，除了造成动脉栓塞和组织缺血外，还使炎症播散，是细菌性心内膜炎的严重并发症，发生率为15%～35%；人工心脏瓣膜置换术后，将有25%的患者发生1次以上的动脉栓塞，而且80%栓塞在颅内，其中10%是致命的，多见于未能坚持终身抗凝治疗者。左心房黏液瘤瘤体部分脱落可导致周围动脉栓塞，但非常少见。 2.非心源性非心源性动脉栓塞较少见。主要包括动脉瘤、动脉粥样硬化合并溃疡或狭窄、动脉移植物、血管损伤、肿瘤及静脉血栓形成等。 (1)动脉瘤的附壁血栓是仅次于心脏病的动脉栓塞的重要来源：合并动脉栓塞的动脉瘤有腹主动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤和锁骨下动脉瘤，其中以腘动脉瘤(25%)、锁骨下动脉瘤(33%)并发动脉栓塞最为多见。 (2)动脉粥样硬化性狭窄合并血栓：常发生在主动脉或髂动脉，形成的血栓块较大，栓塞的动脉管径亦相应较大。动脉粥样硬化斑块表面溃疡，胆固醇晶体进入血液循环，也能导致动脉栓塞，栓塞管径为200～900μm的末梢动脉，特点是栓子小、数量多，栓塞后不仅堵塞末梢血管，而且胆固醇结晶溶入管壁后还成为炎性肉芽肿，诱发血管周围炎，加重组织缺血。粥样硬化胆固醇结晶栓塞，常在动脉造影或腔内治疗后发生，多累及肾动脉、视网膜动脉、下肢末梢动脉等。表现为持续性高血压、肾功能不全，以及“蓝趾”症或肢体青斑，尚无有效的治疗方法，药物溶栓可能有效。 (3)血管损伤：尤其是医源性损伤因素有增高的趋势。多见于侵入性检查与治疗，导管表面的血栓，甚至折断的导丝、导管等，都能造成动脉栓塞。其他的血管外慢性损伤，如胸廓出口综合征，以及异常的颈肋或第1胸肋对锁骨下动脉的压迫，常能使之产生附壁血栓，而成为上肢动脉栓塞的栓子来源。长期扶拐行走亦能挫伤腋动脉而导致附壁血栓形成。 (4)肿瘤：多见于原发或转移性肺癌，预后极差。 (5)静脉血栓：较少见，也称“反常性动脉栓塞(paradoxicalembolus)”，是。

急性动脉栓塞在没有侧支循环代偿的情况下,将导致急性肢体缺血征象：无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常苍白(Paresthesia)和运动障碍(Paralysis)，即“5P”征。上述现象的出现及其程度与缺血程度有关。 1.动脉搏动减弱或消失发生在栓塞动脉节段的远端动脉。有时由于血流的冲击，栓塞远侧动脉可能触及传导性搏动。如栓塞不完全，可触及减弱的远端动脉搏动。此外动脉栓塞还将引起受累动脉的压痛，一般发生在肢体缺血改变的近端。 利用超声多普勒听诊器或血流记录仪，不能闻及正常的动脉音，或无动脉波形出现，是更可靠的检查方法。 2.疼痛动脉栓塞后，大多数病人有急骤发生的肢体剧烈疼痛。疼痛部位始于栓塞处，以后逐渐延及栓塞的远端肢体。疼痛部位可移位，当脱落的栓子骑跨在腹主动脉分叉处，表现为剧烈的腹痛；如栓子被血流冲至股动脉时，即转变为股部疼痛。患肢有触痛，肢体的主动或被动活动均可致痛，因而处于制动状态。 3.苍白、皮肤温度降低由于栓塞动脉远端供血障碍，皮肤呈蜡样苍白。如果皮下静脉丛尚有少量血液，则在苍白的皮肤底色上有大小不一的青紫斑。因血流量减少，致使浅静脉瘪陷。 皮肤温度改变与动脉栓塞的部位有关，当腹主动脉分叉段栓塞时，臀部及双侧下肢皮温降低；髂动脉栓塞时，同侧大腿皮温下降，而股总动脉栓塞者于大腿中部以下皮温降低；腘动脉栓塞，小腿中段及其远侧皮温降低。锁骨下动脉、腋动脉栓塞，症状涉及整个上肢；肱动脉栓塞，症状涉及前臂；尺桡动脉或胫前、后动脉单支的栓塞，因有丰富的侧支循环，症状局限且较轻。 皮肤温度改变可有下列几种检测方法：①检查者用食中指中节背侧接触患肢，自近端向远端移动，可以觉察到患肢皮肤温度降低的平面所在。②用同法对比双侧肢体同一平面的皮温，可以查出患肢皮温低于非栓塞侧肢体。③利用皮肤测温计对比测定双侧肢体，可以测出皮温降低的程度和平面。 4.感觉和运动障碍当周围神经已有缺血性损害时，肢体远端可出现皮肤感觉缺失区，其近端有感觉减退区和皮肤感觉敏感区。栓塞时间长，已有周围神经损害及肌组织的缺血坏死时，可引起指、趾运动障碍，手、足下垂等症状。 检查者用手触摸患肢皮肤，或用针刺的简单方法即可测出患肢皮肤感觉障碍。被动活动患肢的指或趾，可以明确有无深感觉丧失。 5.组织坏死一旦动脉栓塞病程较长，终将发生不可逆的组织缺血坏死。除了末端动脉栓塞造成指或趾的干性坏死外，主干动脉阻塞时组织坏死范围广泛，肢体冰冷，色泽暗紫，并呈网状青紫；皮肤出现水泡，内含血性渗出液；组织增厚、发硬。此时，已有明显的全身症状：神靡，高热，寒战，心率加快，甚至血压降低等毒血症状。

急性动脉栓塞的并发症，多发生在严重缺血的肢体做动脉重建(包括取栓和旁路术)后，主要是缺血再灌注损伤。患肢出现明显肿胀，并可能伴有骨筋膜室综合征表现。并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高血钾症、心肺功能不全、急性肾功能衰竭等。

实验室检查是评估缺血程度的重要参考指标和手术准备的必要依据。 1.血常规肢体缺血数小时后即可有血红蛋白升高，白细胞可高达20×109/L，发生DIC时，血小板数量急剧减少。 2.血液生化肢体缺血后血尿素氮和肌酐升高，缺血继续发展，肌肉坏死后血液中肌酸磷酸酶急剧升高。 3.血气分析可有全身酸中毒的表现。

1.定性诊断患者突然发生严重的肢体缺血征象，相应动脉搏动消失，即有“5P”征者，伴有器质性心脏病、动脉硬化，特别是伴有心房纤颤，近期发生心肌梗死或腹主动脉瘤的病员，可明确诊断。 2.定位诊断栓子阻塞的位置可通过：①最初疼痛的位置；②正常脉搏消失的平面，皮温皮色等改变的平面；③非创伤性检查(如多普勒超声等)；④肢体循环紊乱的范围；⑤栓子易于停留于动脉分叉处等特点来确定(表1)。 3.程度诊断根据临床体征和检查结果，可将急性动脉栓塞分为3类： (1)轻度缺血：此类患者有严重的间歇性跛行，静息痛较轻，从发病到就诊往往有几天时间，体征除患肢苍白、皮温下降外，无运动和感觉障碍。动脉闭塞远端尚无继发血栓或范围较小，侧支循环丰富。此类患者可有较充裕的时间做相应的检查和手术前准备，可根据具体病情，考虑采取抗凝溶栓保守治疗。 (2)中度缺血：临床患者大部分属此类。静息痛明显但能忍受，有轻度的感觉障碍，如对轻触觉敏感性下降，但无运动障碍，需积极地进行手术前准备，及时手术取栓。 (3)严重缺血：患肢的感觉和运动功能丧失，腓肠肌僵硬，皮肤有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些学者指出，严重缺血的患者如行动脉取栓重建术，病死率高达50%～75%。如果患者全身情况允许，无肾功能不全，仅有肢体感觉和运动功能障碍但无肌肉僵硬、骨筋膜室综合征和皮肤紫斑等时，Fogarty导管取栓术对大部分患者还是安全、有效的，但术后多数常会遗留患肢麻木、足下垂等神经损伤的后遗症。

动脉栓塞起病突然、急骤，进展迅速，主干动脉一旦完全阻塞，远端组织处于急性缺血状态，多无足够侧支代偿。因此，如不及时治疗，势必危及肢体生存。 1.非手术治疗非手术治疗是手术治疗的有效辅助方法。主要适用于小动脉栓塞，如上肢的尺或桡动脉远端栓塞，下肢的胫、腓干远端动脉栓塞，通常有较好的侧支维持血供。对于全身情况严重，或已处于濒死状态，不可能忍受手术，或患肢已出现明显的组织坏死征象，手术已不可能挽救肢体等情况下，只能采用非手术治疗。 (1)一般治疗：患肢减少活动。患肢注意保暖，最好室内有恒温，禁止热敷(即使温度不高也易造成烫伤，并加重组织代谢)，禁止冷敷，以免患肢血管收缩，动脉血流减少。并注意观察生命体征，维持水电解质酸碱平衡，疼痛剧烈时可予对症处理。 (2)抗凝治疗：防止栓塞动脉内继发血栓形成、心房内附壁血栓形成发展，以及静脉血栓形成。急性期常用肝素，或低分子量肝素，监测凝血酶原时间，一般控制在20s以内，控制高血压，以免引起脑出血等严重并发症。慢性期可用双香豆素衍生物如华法林，维持治疗3～6个月，并监测凝血酶原时间。 抗凝治疗主要并发症是出血，常见皮下淤血、创口渗血或血肿，消化道或泌尿道出血，甚至脑出血。肝素可用鱼精蛋白对抗，一般鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg，肝素在体内半衰期短，注射肝素后间隔时间越长，所需鱼精蛋白剂量越小。如继续出血，可输新鲜血或血浆及凝血酶原复合物，应用双香豆素类衍生物抗凝者，可肌注或静滴维生素K10～50mg。 (3)溶栓治疗：成败关键是早期用药。发病后3天内用药，疗效好，发病后6～7天，血栓机化，溶栓疗效差。发病3天内，可用尿激酶25万U/次，2次/d，外周静脉注入。也可经栓塞动脉近端血管内直接注入或采用导管溶栓。 溶栓治疗前后应了解病人有无溶栓治疗禁忌证。发现注射部位出血或血肿，鼻出血或消化道出血等，应立即停药，并输新鲜血或纤维蛋白原，必要时应用纤溶抑制剂。 (4)祛聚治疗：抑制血小板黏附、聚集，常用药物有肠溶阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐40、依前列醇(前列环素)、复方丹参等。可单独使用或两种药物合用(如右旋糖酐40与复方丹参合用等)，抗血小板疗法的出血作用少见，对抗凝或溶栓疗法有禁忌时，可酌情选用抗血小板疗法。可监测血小板计数，出凝血时间，有条件可行血栓弹力图检查，判断体内血小板数量及功能。 (5)扩血管疗法：直接或间接作用于周围血管而增加血流。血管扩张药在治疗血管痉挛性疾病比治疗血管壁结构改变而引起的缺血性疾病更为有效。近来，许多新的扩血管药物如前列腺素E1、前列环素等应用临床，并取得一定疗效。也可用交感神经阻滞或硬脊膜外麻醉，解除动脉痉挛，促进侧支循环建立。 (6)其他：高压氧舱增加血氧分压及血氧饱和度，一定程度上改善肢体缺血。 2.手术治疗 (1)取栓术：动脉栓塞后6～8h肌组织尚未坏死栓子尚未与血管内膜粘连，内皮细胞亦无严重损伤，是手术取栓的最佳时间，即使病程已较长，肢体已有1个或几个趾(指)濒于坏死，但无明显大片坏死，如果取栓术能恢复主干动脉和血流，仍应手术以达到降低截肢的目的。取栓术有2种方法： ①Forgarty球囊导管取栓术：手术途径视栓塞部位而定。一侧股动脉或髂动脉栓塞，可经同侧股动脉切开插入Forgarty导管取栓；主动脉骑跨栓塞，应从双侧股动脉分别插管取栓；上肢动脉栓塞可经肱动脉插管取栓。Forgarty球囊导管取栓术避免了直接暴露栓塞动脉的操作，减

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