绝经后卵巢恶性肿瘤
卵巢肿瘤是女性生殖器常见的肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一,卵巢癌是死亡原因特别高的一种肿瘤。卵巢位于盆腔深部,不易扪及或查得,组织复杂,故不易早期发现其肿瘤,对于卵巢恶性肿瘤至今尚缺乏有效的诊断方法。
绝经后妇女卵巢功能衰退、免疫功能低下加上遗传因素、病毒感染、生育因素、吸烟、经济状况、种族、地理环境等因素与肿瘤发生发展均有一定关系。
1.症状卵巢恶性肿瘤的早期常无症状,仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部扪及肿块及出现腹水等。症状的轻重取决于以下几点:
(1)肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度:如浆液性或黏液性卵巢癌的瘤体可较大;原有的卵巢良性肿瘤发生恶变时肿瘤迅速增大并出现腹水;肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉可出现下肢水肿;晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。
(2)肿瘤的组织学类型:如功能性肿瘤可产生相应的雌激素或雄激素过多症状,围绝经期妇女可出现月经过多、经期延长等不正常阴道出血,少部分患者还会出现持续闭经或不规则出血;而绝经期妇女则有绝经后出血、乳胀、乳房增大等。
2.体征三合诊检查可在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节,肿块多为双侧、实性、或半实性,表面高低不平,固定不动,常伴有腹水,有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。围绝经期后妇女阴道穹隆浅平,一般双合诊不易查到肿物或后穹隆转移结节,故必须强调进行三合诊。1971年Barber首先提出绝经后触及卵巢综合征(PMP0)。正常卵巢绝经前大小约为(3.5×2.0×1.5)cm3,绝经后1~2年约为(2.0×1.5×0.5)cm3,绝经后2年以上则约为(1.5×0.75×0.5)cm3,如检查发现绝经后卵巢增大,应引起重视,进一步明确诊断。
如卵巢肿瘤发生破裂或蒂扭转时常致剧烈腹痛,恶心,呕吐,有时导致内出血、腹膜炎及休克,是常见的妇科急腹症。约3%的卵巢肿瘤会发生破裂,腹部重击、性交、妇科检查、穿刺等可引起外伤性破裂;肿瘤过速生长或浸润性生长穿破囊壁则引起自发性破裂。约10%的卵巢肿瘤可并发蒂扭转,此时静脉回流受阻,瘤内高度充血或血管破裂,肿瘤发生坏死。
肿瘤标志物检查:
1.CA12580%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常。由于其他肿瘤及非肿瘤性疾病如子宫内膜异位等也有阳性可能,故用于鉴别诊断时还要配合其他方法,而追踪监测更有意义。90%以上CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致,尤其对浆液性腺癌更具特异性。
2.AFP对未成熟畸胎瘤、卵巢内胚窦瘤、混合性无性细胞瘤有特异性价值。
3.HCG对原发性卵巢绒癌有特异性。
4.性激素颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性瘤有时也可分泌一定量的雌激素。
根据症状、体征及实验室检查辅助检查即可诊断。
卵巢恶性肿瘤的分期现采用FIGO(1986)修订的分期方法(表1)。
卵巢恶性肿瘤的治疗:卵巢恶性肿瘤的治疗原则是以手术为主,加用化疗、放疗的综合治疗。
1.手术一经疑为恶性肿瘤,应尽早剖腹探查。术中先吸取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查;然后全面探查盆、腹腔,包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位多处取材作组织学检查。根据探查结果,决定肿瘤分期及手术范围。
手术范围:Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双附件切除术。Ⅰc期及以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期(Ⅱ期及以上)患者应尽量切除原发病灶及转移灶,使肿瘤残余灶直径≤2cm,必要时切除部分肠曲,行结肠造瘘、切除胆囊或脾等,现多主张同时常规行腹膜后淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。研究证明,若减瘤到肉眼不可见则患者的生存期明显优于肉眼可见残余肿瘤<2cm。
2.化学药物治疗为主要的辅助治疗。因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感,即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发,也可用于手术未能全部切除者,患者可获暂时缓解,甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者,化疗可使肿瘤缩小,为以后手术创造条件。
常用药物有铂类:顺铂和卡铂。烷化剂:环磷酰胺、异磷酰胺、塞替派和苯丙氨酸氮芥(美法仑)等。抗代谢药:氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类:放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类:长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用,并以铂类药物为主药。紫杉醇与卡铂联合方案是目前晚期卵巢癌理想的首选方案,临床有效率可达73%。腹腔内化疗能控制腹水,又能使种植病灶缩小或消失。药物可直接作用于肿瘤,局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。
3.放射治疗为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感,即使是晚期病例仍能取得较好疗效。颗粒细胞瘤中度敏感,上皮性癌也有一定敏感性。放疗主要应用60Co或直线加速器作外照射,也可在腹腔内灌注放射性核素作内照射,常用32P。
卵巢恶性肿瘤的预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。老年患者免疫功能低,预后不如年轻患者。卵巢癌易于复发,应长期予以随访和监测。
加强高危人群的监测和筛选,提高早期诊断率。