巨细胞动脉炎(giantcellarteritis，GCA)，是一种以侵犯颅动脉为主的系统性血管炎综合征。在19世纪，JonathonHutchinson首次描述了一位因颞动脉触痛而致戴帽困难的男性患者，此后逐渐明确了GCA的临床特点，它是一种慢性肉芽肿性血管炎。早年发现的巨细胞动脉炎病例几乎都是颞动脉受累，伴有颞部头痛、头皮及颞动脉触痛，因此又称为颞动脉炎(temporalarteritis，TA)、肉芽肿性血管炎或颅动脉炎。现在知道TA主要累及从主动脉弓发出的动脉分支，也可累及其他中等大小的动脉。血管炎症部位可形成肉芽肿，含有数量不等的巨细胞，故现在多称为巨细胞动脉炎。巨细胞是指任何巨大的细胞，可有一个或多个核，如多核巨细胞(multinucleargiantcell，MGC)。它包括病理相似而临床表现不同的两个疾病，即颞动脉炎(temporalarteritis，TA)和多发性大动脉炎(Takayasusdisease)。GCA以颞部头痛、间歇性下颌运动障碍以及失明为临床特点，其发病年龄均在50岁以上。 1957年，Barber首次描述了风湿性多肌痛(polymyalgiarheumatica，PMR)，他定义PMR为一种和其他诊断明确的风湿性疾病、感染以及肿瘤无关的疼痛性疾病，常见于老年人，具有一些构成性症状，伴有血沉增快。PMR是一种以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征，对小剂量激素治疗反应敏感；常表现为颈、肩胛带及骨盆带肌中2个或2个以上部位的疼痛及僵硬，持续30min或更长时间，不少于1个月时间，同时伴有血沉增快。该病多见于50岁以上患者，诊断需除外类风湿关节炎、慢性感染、肌炎以及恶性肿瘤等疾病。GCA和PMR之间具有一定的相关性，女性多于男性。 GCA和PMR在同一年龄组发病，且常见于同一患者，提示两者关系密切，但二者之间的确切关系尚不十分清楚。1960年，Paulley和Hughes认为PMR是一种临床表现不明显的亚临床型的GCA。在一些GCA的病例分析中，约40%～60%的患者具有PMR，约20%～40%的患者以PMR为首发症状，但PMR发展至GCA的患者比例却很低。这种变异的具体原因尚不清楚，考虑与病例的选择有关。诊断为PMR的患者很少进一步行颞动脉活检，因此其中可能有部分GCA因临床症状不典型未被诊断，而可疑GCA的PMR患者在确诊时多进行了颞动脉的活检，因此证实为GCA的患者多具有PMR的症状，反之则不然。 鉴于PMR进展为GCA的比例较低，而且PMR可出现在其他血管炎中，更有部分患者可以出现远端关节的滑膜炎，因此有学者认为PMR和GCA是一种病因导致的两种疾病过程，此差异可能源于相同的基因易感性和某些未知因素所致。

GCA以及PMR的具体病因尚不清楚，虽然二者的发病与年龄、地域分布以及人种相关，但年龄因素、环境因素和遗传因素在发病机制中的具体作用却不甚清楚。PMR和GCA有家庭聚集现象。欧美白人发病率明显高于黑人，而且北欧与美国的白人之间存在相同的种族背景。HLA-DR4在GCA的出现频率较正常对照人群高出2倍，因此HLA-DR4可能是主要的遗传因素。进一步试验发现HLA-DR4的等位基因HLA-DRB1与GCA的关系最为密切，其基因多态性主要位于第2高变区。 有学者认为细小病毒B19和肺炎衣原体与GCA的发病有关，但确切结果尚需进一步研究证实。

GCA是一种显著的异质性、系统性炎性疾病。临床表现多样，从不明原因的发热、间歇性跛行到失明。GCA早期的描述强调眼动脉和颈外动脉分支受累导致的临床表现，但GCA本身几乎可累及全身动脉。因此可以根据受累动脉的供血范围来分析各种临床表现。GCA和PMR可以是单一疾病谱的两个部分，可以PMR起病，发展严重时即成为GCA。GCA和PMR具有一些相同的基本症状，如乏力、体重下降、发热等。大约50%的GCA病人具有PMR的临床特点，如近端骨关节肌肉的晨僵、酸痛以及疼痛。 1.全身症状病人常诉不适、乏力、发热、纳差、体重下降。发热一般为低热，偶可达40℃，部分患者可以有盗汗。GCA的不明原因发热较PMR常见。对于高龄患者出现显著的纳差以及体重下降还应注意除外肿瘤。 2.与颈外动脉分支的血管炎相关的症状头痛以及头皮触痛是GCA最常见的症状，约半数以上患者以此为首发症状。GCA的头痛具有特征性，位于一侧或双侧颞部，被描述为颅外的、钝痛、针刺样痛或烧灼痛，多为持续性，也可为间歇性。枕部动脉受累的患者可有枕部疼痛，并且梳头困难，以及睡觉时枕部与枕头接触易感疼痛。另外还有头皮坏死的报道。耳后动脉受累时可出现耳道、耳郭以及腮腺的疼痛。 下颌间歇性运动障碍以及疼痛，尤其是咬肌咀嚼时更为明显，该症状对GCA具有很高的特异性，约发生于50%的GCA患者。上颌动脉以及舌动脉受累，可以在咀嚼和说话时出现下颌关节以及舌部疼痛，并有舌坏疽的报道。 颞动脉受累时呈突出的、串珠样改变，触痛，可触及搏动，但亦可无脉。然而，颞动脉检查正常并不能除外GCA。 3.与眼动脉分支血管炎相关的症状在GCA患者，视力受损是继发于眼动脉血管炎的最常见的症状，也是较为严重的结果。GCA眼部受累的患者可占眼科因视力受损就诊患者的20%，其中更有60%的患者可发展为失明。近来由于对疾病认识的提高，治疗及时，失明率已大幅下降，约为6%～10%。 多数患者主诉为“突然的”视力受损，详细询问病史可以发现，其中约40%的患者在此之前可有头痛、发热、不适以及PMR的症状体征。失明可为首发症状或在其他症状出现数周或数月后突然发生，呈无痛性，常见于头痛消失后，初期表现为视物模糊或视野缺损，可在数天之内进展为完全失明。失明可为双侧或单侧，如未经治疗，对侧眼可在1～2周内受累。眼部病变通常变化较大，与受累血管的发生部位以及供血范围相关。 睫后动脉供应视神经，是GCA最常受累的血管之一，因此经常发生视神经缺血，检眼镜检查常可看到视神经萎缩。同样来自于眼动脉的肌支供应眼外肌，约5%的患者上述血管可以受累，出现复视以及上睑下垂，并可先于失明。视网膜中央动脉供血给视网膜，是眼动脉的终末分支，其受累较少。因此渗出、出血以及血管炎一类的视网膜病变并不常见，只有不到10%的眼部受累患者与视网膜中央动脉阻塞有关。约10%的GCA患者可以出现一过性黑矇，约80%的未经治疗患者可以发展为永久失明。 GCA合并的视力受损一般是不可逆的，其中男性患者出现视力受损的机会较女性患者多。应注意，视力异常可以是很多缺血性疾病的综合结果，如视神经、眼外肌、视交叉以及大脑本身的缺血。 4.与大动脉受累相关的症状约10%～15%的患者可以出现主动脉弓、胸主动脉等大动脉的受累，可在颈部、锁骨下、腋下或动脉分支处闻及血管杂音并可有血管触痛。大约88%的大血管受累发生在女性。典型病例发病年龄相对较小，无乏力等一般症状，常不易诊断，从发病到诊断时间较长。即使治疗有效，仍有部分患者可以在诊断GCA之后15年出现胸主动脉瘤，病理可见巨细胞浸润。这类患者颞动脉活检多阴性，较少发生头痛、下颌间歇性运动障碍以及视力改变，但在发病时常有上肢的间歇运动障碍。上述临床表现可以将大血管受累与脑动脉相区分。查体时颈部、腋窝以及肱动脉可闻及杂音。 大动脉受累的主要症状为上肢和下肢的间歇性运动障碍，偶尔可因锁骨下动脉窃血综合征(subclavianstealsyndrome)、主动脉弓处血管狭窄出现间断的或持续性的脑缺血，极少数亦可因大脑内动脉病变引起。腹主动脉亦可受累，GCA可以出现腹主动脉瘤的症状以及肠坏死，但肾脏很少受累，具体原因不明。 5.神经系统表现约30%的患者可以出现神经系统病变，病变可能多种多样，但最常见的是神经病变、一过性脑缺血以及脑卒中，前者包括单神经病、外周多神经病并可影响上、下肢。推测上述病变皆由脑的滋养动脉受累引起，但具体原因仍有待明确。颈动脉以及椎基底动脉狭窄、闭塞可致偏瘫和脑干病变。罕见癫痫、脑血管事件或者精神失常等中枢神经系统疾病。事实上，尽管大部分的GCA病变部位在发生在弹力血管，但硬膜内血管并未发现病变。然而，主动脉弓受累，包括锁骨下动脉，可以导致锁骨下动脉窃血综合征以及脑缺血。颅内动脉很少受累。因为颅内动脉相应的不易检查，而且老年病人经常罹患动脉粥样硬化性疾病，GCA导致中枢神经系统显著缺血的频率并不清楚。外周神经系统受累亦较少见。 6.呼吸系统虽然GCA很少侵犯肺血管，但仍有10%的患者出现显著的呼吸道受累，尤其是GCA伴有PMR症状时。呼吸道症状包括咳嗽，可有痰或无痰、咽痛或声嘶。影像学检查以及病原学检查多无异常，抗生素治疗无效。引起呼吸系统症状的原因不甚清楚，可能与局部组织缺血以及受累组织的高度易激惹性有关。 7.近端骨关节肌肉疼痛以及晨僵PMR是以对称性的近端关节和肌肉的疼痛、酸痛以及晨僵为特征，以肩关节、颈以及骨盆带肌肉最为突出，常呈对称性分布，有时远端肌群以及关节亦可受累。70%以上的患者肩胛带疼痛最先发生，然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位，直接影响患者的生活，上述症状可以突然起病，也可隐匿起病，持续数周到数月。疼痛以及晨僵在早晨以及活动时加重，上述症状可能较重并使患者日常活动受限，以致不能翻身和深呼吸。肌肉可以出现触痛，影响活动并致失用性萎缩、并且可能出现肌肉挛缩。肌力通常正常，但常因疼痛而影响评定。在PMR中，虽然患者主诉很多，症状很重，但查体却很少有与此相关的阳性体征，呈现典型的症征不符。 PMR可以和GCA共存。10%～15%的单纯性的PMR在颞动脉活检时提示与GCA相关。另一方面，50%～70%的GCA患者和PMR相关。诊断为单纯的PMR患者，如出现头痛以及视力改变，应警惕除外发展为GCA的可能。 8.关节症状大多数患者关节肌肉局部压痛不明显，尤其是肩关节和髋关节，此与肌炎压痛明显的特点不同。GCA本身并无滑膜炎病变，但在膝关节，偶尔肩关节、腕关节可以出现中等量的关节积液。西班牙学者报道原发的PMR远端外周关节炎发生率为20%，PMR合并GCA时关节炎的发生率为56%，而单纯GCA关节炎的发生率为11%。腕管综合征和肢端凹陷性水肿可以出现在PMR的患者，有时使诊断困难，而GCA患者缺如。 近年研究表明PMR关节痛并不少见，以大关节如肩、膝和腕关节常见，胸锁关节受累亦不少见。PMR的关节病变主要表现为肌腱炎和滑膜炎，原发PMR也可造成关节的破坏。Paice对25例PMR患者的胸锁关节进行了X线断层摄片，发现其中有11例患者有关节的侵蚀破坏，绝大多数为对称性，且PMR病程多在6个月以上。多中心的研究显示，PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节、脊柱和肢体带，如肩关节最常受累；另有15%～50%出现外周关节滑膜炎，以膝关节和腕关节最多见。放射性核素骨扫描显示96%的PMR患者有异常，其中80%的肩关节和16%的手、腕、膝关节放射性核素摄取增强。磁共振(MRI)检查也显示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常见的损伤。MRI检查提示PMR患者膝关节关节囊外部位及软组织肿胀发生率(50%)显著高于类风湿关节炎(10%，P=0.02)，而关节积液、滑膜炎、腱鞘炎发生率在两者无显著差异。 9.风湿性多肌痛的临床表现病人几乎均有全身症状，以发热最常见，体重减轻及乏力也很常见，有时发病较隐匿，有时起病急，可以有清楚的时间界限。肌痛是本病的典型表现。早期在仅有颈肩部肌肉受累时，可误诊为冰冻肩或颈肌病。随着病情发展，肌受累范围逐渐扩大，可累及整个近端肌群，包括上臂、肩、臀、大腿等部位。晨僵可持续1～2h。患者活动受限，但与类风湿关节炎不同。后者主要表现为小关节活动受限，如扣纽扣等，本病则因近端肌群受累，出现起床、上车、从椅子上站起、梳头等动作困难。约1/3病人生活不能自理。约25%病人因肩、腕、膝关节处的轻度滑膜炎而表现为关节炎。此类病人往往以女性为多，且病程长，复发次数多，临床经过相对较严重。约10%的病人可出现远端肢体的水肿，多见于高龄发病患者。本病的肌痛与多发性肌炎不同。往往无明显的肌无力和肌萎缩，且不伴肌酶升高，活检亦无肌炎样改变。

本病病理特征和临床表现为多系统损害，其合并症亦呈多样性。

血液学检查：PMR和GCA最显著的实验室改变是急性期反应物——血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平显著升高。血沉通常＞50mm/h，甚至超过100mm/h。CRP在PMR发病几小时内升高，血沉正常的患者CRP也会升高，有效治疗后CRP一般在1周内降至正常，而ESR下降缓慢，需1～2个月或更长时间。ESR和CRP升高常预示病情反复。如果PMR和GCA的其他临床特点、病理特征较典型，即使ESR正常也不能除外诊断。 约50%的PMR患者可以出现正细胞、正色素的贫血以及血小板减低，此与炎症的程度相关，而GCA的上述指标可以正常。在PMR和GCA中，类风湿因子、抗核抗体以及其他的自身抗体较正常同龄人滴度要高。补体水平正常，无冷球蛋白以及单克隆球蛋白升高。 约1/3的患者肝功能，尤其是碱性磷酸酶可以升高，在GCA中较单纯的PMR常见。肌酶(肌酸激酶、醛缩酶)在PMR和GCA中都正常。血清淀粉样蛋白A水平升高是反应PMR病情活动的指标，如其水平居高不下或是下降后又升高，则提示病情活动或反复。因此血清淀粉样蛋白A测定对指导临床糖皮质激素的用药有一定的价值。

GCA的临床表现多样，极易误诊或漏诊。老年人原因不明的发热及血沉增快，应考虑到GCA。1990年美国风湿病学会(ACR)的GCA的分类标准见表2，其中强调年龄因素。 符合5条中3条或3条以上者可诊断为GCA，此诊断(符合3条或3条以上)的敏感性和特异性分别为93.5%和91.2%。 PMR的诊断主要依靠临床表现，诊断标准有6条：①发病年龄＞50岁；②颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵，时间≥1周；③ESR和(或)CRP升高；④小剂量激素(泼尼松≤15mg/d)有效；⑤无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热；⑥排除其他类似PMR表现的病变如RA、肌炎、肿瘤和感染等。如符合以上6条可确诊为PMR。

1.糖皮质激素泼尼松是治疗GCA和PMR的首选药物，能阻止眼和神经系统的缺血、抑制炎症信号的传递、抑制来自巨噬细胞的IL-1β、IL-6以及NOS-2(一氧化氮合成酶，nitricoxidesynthase-2)的产生，和来自T淋巴细胞的阿地白介素，对IFN-γ的抑制则很弱。据观察，口服泼尼松60mg，3h后血清IL-6水平下降达50%，当激素水平下降时，IL-6水平又升高，提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的，而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用，大部分PMR血清IL-6的升高持续3～6个月，少数时间更长，所以过早停药、减量或隔日疗法易导致病情复发。使用糖皮质激素治疗GCA宜从大剂量开始，根据临床表现以及ESR水平判断病情活动，来指导激素减量。开始剂量为GCA1～1.5mg/(kg·d)，PMR为10～15mg/d。如果患者出现急性视力受损，可给予甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)80～100mg/d静点，7～10天减量至泼尼松60mg/d。 对于无GCA症状或组织学无动脉炎改变的PMR患者，不可以经验治疗的方式给予适用于GCA的大剂量泼尼松。小剂量的泼尼松治疗具有临床表现的PMR是安全的，但应该告知PMR患者在出现头痛、视力受损以及GCA的其他表现时及时就医。PMR可在首次诊断后12～14个月转化为GCA，但这种情况并不常见。一般服用低剂量的泼尼松就可以防止眼疾的发生。另一方面对于疑诊GCA的患者如出现视觉受损的症状和体征，如一过性黑矇、部分或完全视力丧失，则应积极给予激素治疗，以免延误治疗时机。激素治疗后10天以内，仍可进行活检，组织学上无明显变化，不延误疾病诊断。 一般的GCA症状如头痛、昏睡以及PMR的症状可在治疗36～72h后消失。增高的ESR以及缺血表现，如颞部头痛、下颌间歇性运动障碍、局部的颞动脉炎，可在用药后数天消失。但消失的颞动脉搏动难以恢复，失明也是永久性的。如果患者的临床症状如期改善，但ESR水平并无下降，或反而升高，注意除外有无合并感染等其他影响ESR的因素。 对于PMR患者给予低剂量泼尼松(＜15mg/d)治疗后病情戏剧般的好转，CRP可恢复正常，ESR也开始下降，这是PMR的主要特征之一，以上改变多发生在用药后48～72h。在用药2～4周后，患者的贫血以及血小板减少多能正常。此时激素可以开始减量，可每3周减2.5mg，当泼尼松减至10mg/d时，按每月1mg速度递减，维持量3～5mg/d，一般用药1～2年，也有长至10年的报道，过早停药或减量太快病情易反复。如果用药1周后，患者病情无缓解，则应重新考虑诊断，或是合并其他疾病。 约25%～60%的GCA和PMR患者可能复发，此时需适当加大剂量。PMR患者治疗期间的情况相差很大，有的患者用药仅需1年时间，有的需5年方可停药。PMR一般是一种自限性疾病，持续2年左右，但部分患者需要低剂量的激素维持相当长的时间。对于GCA患者，大剂量的激素仅用于控制症状，症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状以及ESR(或CRP)水平调节激素用量，并维持数月。有视力受损的患者通常需缓慢减量，平均使用皮质激素时间可达2年，部分患者需用药5年。随着发病时间的延长，新发视力受损的几率明显减少，因此对于使用激素治疗18～24个月后复发的患者，在重新使用激素前建议重复颞动脉活检。 Narvaez等回顾性分析了PMR患者和GCA患者长期治疗(长达10年)对患者的效果。单纯的PMR患者，49%的患者平均停用激素时间为23个月，随诊11个月无复发。这些患者的复发率高于GCA相关的PMR患者。与GCA相关的PMR患者，29%患者平均停用激素的时间是31个月，维持症状缓解的时间是14个月。该组患者的治疗中位时间是56个月，其中50%的患者需治疗4年以上。增加复发几率的危险因素包括诊断时高龄、女性、高ESR水平以及过快的激素减量。 考虑到使用激素带来骨质疏松的高危性，PMR和GCA在治疗前应测定骨密度，根据情况采取相应的预防措施。如果骨密度测定提示有骨质疏松，可给予二磷酸盐、降钙素或激素替代治疗。保证治疗患者钙和维生素D的日摄入量在1500mg和800IU以上，可以减少骨质疏松的发生。 GCA患者可在使用皮质激素后且病情静止多年才发展为动脉瘤，因此患者需要随诊胸片并进行胸主动脉、腹主动脉的超声学检查。 2.缓解病情药对于难治性的、减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者，可以考虑使用病情缓解药(DMARDs)，如甲氨蝶呤(MTX)、IF

戒烟是预防的一项重要措施，综合国内外资料，患者中吸烟者占80%～95%以上。临床上观察发现戒烟能使患者疼痛缓解，病情稳定，再度吸烟症状又加重。因此应耐心劝告病人严禁吸烟。