混合型RTA,是兼上述两型Ⅰ、Ⅱ型RTA的临床特征并存。有人将本型分为混合型和Ⅲ型RTA两种。认为混合型兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA两者之临床特征，被称为Ⅱ型RTA的亚型。其症状较重，尿中大量丢失碳酸氢盐，超过滤量的15%，且尿中尿铵及可滴定酸排出减少。Ⅲ型RTA则是Ⅰ型的亚型，亦有Ⅰ、Ⅱ型的临床表现，但远端小管酸化功能较Ⅰ型为重，尿中丢失HCO3-达滤过量的5%～10%，因此酸中毒皆比Ⅰ、Ⅱ型重，并发症也较多。 肾小管酸中毒(renaltubularacidosis)包含不同种类肾小管转运功能障碍，通常是不能分泌氢离子(H+)或重吸收碳酸氢根(HCO3-)，但肾小球滤过率并不减少。血浆HC03-降低，氯化物含量增加，表现为阴离子间隙不增加或正常的高氯性酸中毒。RTA分4型，此处所述为混合型和Ⅲ型RTA。

混合型RTA是兼上述两型Ⅰ、Ⅱ型RTA的临床特征并存，故发病原因也兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的特征。 1.原发性疾病散发的和遗传的。 2.继发性遗传性疾病骨质石化症，神经性耳聋，碳酸酐酶B缺乏或功能减低，丙酮酸羟化酶缺乏，遗传性果糖耐量下降，胱氨酸沉积症、Lowe综合征、Wilson病等。 3.药物和中毒两性霉素B、锂、甲苯。 4.钙代谢异常原发性钙沉积肾病，特发性高钙血症，维生素D过量或中毒，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进。 5.全身免疫性疾病和高丙种球蛋白疾病特发性高丙种球蛋白血症、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、甲状腺炎、肝硬化、原发性胆管硬化、慢性活动性肝炎。 6.间质性肾疾病梗阻性肾病、肾移植排斥反应、镰状细胞血红蛋白病、海绵肾、止痛剂肾病。 7.原发性疾病散发的，遗传性的。 8.继发性遗传性疾病遗传性果糖含量下降、碳酸酐酶B缺乏及功能减低、 9.药物和毒物重金属(铅、镉、汞、铜)，碳酸酐酶抑制剂，服用过期四环素。 10.其他甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、舍格伦综合征、淀粉样变、肾病综合征、肾移植排斥反应、高维生素D血症、慢性活动性肝炎。

混合型RTA典型者临床表现有： 1.常有酸中毒典型病例有高氯酸血症，尿pH能降至5.5以下。或有糖尿、磷尿、氨基酸尿等。 2.低血钾的临床表现继发性醛固酮增多促进K+的排泄，代谢性酸中毒与低钠、低钾血症可有生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现。 3.泌尿系结石。 4.骨病其骨病的发生较Ⅰ型RTA患者多见，儿童表现为维生素D缺乏病，成人为骨硬化症。 5.继发性甲旁亢部分患者尿磷排泄下降，出现血磷下降和继发性甲旁亢。

代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病，生长发育迟缓，维生素D缺乏病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。

1.血液化验主要表现血K+、Ca2、Na+、PO43－偏低，血Cl-增高，血浆HCO3-减少，CO2结合力降低血氯升高，血HCO3-降低，血钾正常或降低。 2.尿液化验尿中无细胞成分，HCO-排泄分数多＜5%，尿NH4+＜500mmol/d，24h尿Na+、K+、Ca2、PO43－排出增多。尿pH＞5.5，尿钾排泄量增加。 3.负荷试验 (1)氯化铵试验：对可疑和不完全性Ⅰ型RTA常用试验；给受试者氯化铵0.1g/(kg·d)，分3次口服，连续3天。第3天每小时留尿1次，测尿pH及血HCO3-，当血HCO3-降至20mmol/L以下时而尿pH＞5.5，有诊断价值。有肝病者改用氯化钙1mmol/(kg·d)，方法与阳性结果的判定同氯化铵负荷试验。 (2)尿铵测定：正常人尿铵排泄量约为40mmol/d，Ⅰ型RTA尿铵排泄量＜40mmol/d。 (3)尿PCO2测定：5%碳酸氢钠静脉滴注，使血pH维持在0.5h以上；当尿pH＞血pH时，尿PCO2＞血PCO22.66kPa或更多则有诊断意义。即一旦尿液呈碱性，无论血HCO3-浓度是否恢复正常，如尿PCO2＞9.3kPa可认为集合管H+分泌能力无异常。 (4)尿胱氨酸检查：近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿，如阳性则有助于诊断(氰化物硝基氢氰酸盐试验：取尿液5ml加浓氨水1滴，5%的氰化钠3滴，呈紫红色反应为阳性)。在酸负荷试验中，如尿pH＜5.5或更低，则诊断Ⅱ型RTA的亚型。 (5)碱负荷试验： ①口服碳酸氢钠法：从1mmol/(kg·d)开始，逐天加量至10mmol/(kg·d)，酸中毒被纠正后，测血、尿HCO3-浓度与肾小球滤过率，计算尿HCO3-的百分率：尿中HCO3-量＝尿HCO3-(mmol/L)×尿量(ml/min)/血浆HCO3-(mmol/L)×GFR。正常人尿HCO3-为零；Ⅱ型、混合型RTA＞15%，Ⅰ型RTA＜3%～5%。 ②静脉滴入碳酸氢钠法：以4ml/min的速度滴入5%NaHC03，持续2h。注入前测患者血pH、PCO2、HCO3-浓度和尿pH、HCO3-浓度；以后分别在注入30，90min后测血pH、PC02、HCO3-；60，120min测尿pH和HCO3-，在患者血HCO3-恢复正常时，尿中HC03-排泄量＞肾小球滤过量的15%，提示近曲小管HCO3-吸收障碍。尿HCO3-排泄分数＝(尿HCO3-/血浆HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)。血浆HCO3-浓度正常时，Ⅱ型RTAHCO3-排泄分数＞15%，Ⅰ型RTA＜5%。此法可鉴别Ⅰ型、Ⅱ型RTA。

混合型肾小管酸中毒与Ⅰ型RTA相近者其诊断依据为有引起Ⅰ型RTA的病因者。有高氯性酸中毒。尿铵＞40mmol/d，氯化铵负荷试验尿pH＞5.5，碳酸氢钠负荷试验，(U-B)PCO2＜4.0kPa，可诊断本病。 与Ⅲ型RTA相近者为Ⅱ型RTA，其诊断依据为：有高氯性酸中毒，除外非肾原性疾病所致者。不明原因的低钾血症、低磷血症，尿糖阳性、尿磷升高、氨基酸尿，尿pH＞6.O；酸、碱负荷试验阳性者可诊断本病。

混合型肾小管酸中毒及Ⅲ型肾小管酸中毒的治疗应参照Ⅰ、Ⅱ型。但Ⅲ型碱性药用量应更大，碳酸氢钠剂量每天5～10mmol/kg。与Ⅰ型RTA相似者治疗同Ⅰ型。 1.病因治疗Ⅰ型RTA患者多有病因可寻，如能针对病因治疗，其钾和酸分泌障碍可得以纠正。 2.碱性药物的应用Ⅰ型RTA碱性药物的剂量应偏小，剂量偏大可引起抽搐。因肝脏能将枸橼酸钠转化为碳酸氢钠，故常给以复方枸橼酸合剂即Shohl溶液(枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml)50～100ml/d，分3次口服。 3.钾紊乱的治疗低钾者常用枸橼酸钾合剂，即枸橼酸钠300g,枸橼酸钾200g,加水1800ml；60ml/d，分3次口服。补钾亦应从小剂量开始,逐渐增大。禁用氯化钾。 4.钙及维生素D的应用维生素D的用量偏大,每天注射维生素D2或D330万U。当血钙＞2.5mmol/L或血清碱性磷酸酶恢复正常时则停用,以避免高钙血症；应用维生素D时必须与碱性药物同用。与Ⅱ型RTA相似者治疗同Ⅱ型肾小管酸中毒。 如有明显继发性原因如治疗药物或金属中毒、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等，应积极治疗原发病。同时按Ⅱ型RTA的治疗原则进行相应治疗。

对Ⅲ型肾小管酸中毒，尚无有效预防措施。而继发性疾病的预防应从治疗基础疾病入手，控制其发展致肾小管性酸中毒。对已病患者要积极治疗，防止病情进展，争取预后良好。