汉坦病毒肺综合征
自从1993年5月美国西南部新墨西哥、科罗拉多、犹他和亚利桑那四个洲交界的四角地区暴发以急性呼吸衰竭为主要表现的汉坦病毒肺综合征(Hantaviruspulmonarysyndrome，HPS)以来，目前美国30个州均有病例发现。除美国外美洲的加拿大、巴西、巴拉圭、阿根廷、智利、玻利维亚以及欧洲的德国、前南斯拉夫、瑞典、比利时等国均报告了发生HPS的病例。随着HPS病例的增加，各国对这种病死率极高的疾病进行一些研究。鉴于本病除肺水肿外可以出现心力衰竭，所以北美等国又称本病为汉坦病毒心肺综合征(Hantaviruscardiopulmonarysyndrome，HCPS)。我国是汉坦病毒感染的高发区，是否存在此病值得警惕。现将近年来国外研究情况作一简述。
美国CDC等单位的科研人员应用IFA和ELISA方法从患者血清中检出可以和汉坦病毒抗原起反应的IgM和IgG抗体。后应用普马拉病毒(Puumalavirus)和汉坦病毒(Hantavirus)的核苷酸序列设计的引物，应用反转录聚合酶链反应的方法(RT-PCR)，从患者的肺及其他器官组织中扩增出汉坦病毒的核苷酸序列，证实本病病原是一种新的汉坦病毒。以后又应用Vero-E6细胞从患者尸检标本中分离出病毒。根据最早发现该病毒的地区而将病毒命名为四角病毒(Fourcornersvirus)，后来又重新命名为辛诺柏病毒(SinNombrevirus，SNV)，亦有称为无名病毒。SNV电镜检查是一种粗糙的圆球形，平均直径112nm，有致密的包膜及细的表面突起，7nm长的丝状核壳存在于病毒颗粒内。病毒包涵体存在于感染细胞质中。
对SNV的进一步研究发现基因重排在SNV中亦常见，因此SNV存在着不同的亚型。应用定量PCR的方法测定SNV的L、M、S片段mRNA的转录，发现三个片段mRNA转录开始的时间不同，达到峰值和持续时间均不同。根据病毒核苷酸序列的测定，目前认为引起汉坦病毒肺综合征的病原至少有六型汉坦病毒属相关病毒，除辛诺柏病毒外，还包括纽约病毒(NewYorkvirus，NYV)、纽约1型病毒(NYV-1)、长沼病毒(Bayouvirus，BAYV)、黑港渠病毒(blackcreekcanalvirus，BCCV)以及安第斯病毒(AndesVirus)等。
以上六种汉坦病毒肺综合征相关病毒的免疫原性，与引起肾综合征出血热的普马拉病毒和希望山病毒有弱的中和反应，但与汉坦病毒(HTNV)和汉城病毒(SEOV)却很少有交叉中和反应。
至于本病的潜伏期。Young等对自然感染HPS的病例进行潜伏期的测定，他们对来自美国30个州200例患者中的11例进行细致再检查和分析，包括对接触的啮齿类动物进行病毒分离等。最后认为HPS的潜伏期是9～33天，平均14～17天。本病病程分为三期，即前驱期、呼吸衰竭期和恢复期。患者发病多急骤，发病之初有前驱症状，如畏冷、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状。亦可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠症状。发热一般为38～40℃，以上症状持续短者12h，长者数日，多数2～3天后迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫而进入呼吸衰竭期，此期为非心源性肺水肿。体检：可见呼吸增快，常达20～28次/min以上，心率增快，达120次/min，肺部可闻及粗大或细小湿啰音，少数患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、心力衰竭以及窦性心动过缓或窦性心动过速等心律失常。仅少数患者发现睑结膜充血、球结膜水肿、皮肤黏膜出血点或出血斑。
由辛诺柏病毒、纽约病毒和纽约1型病毒所引起者一般没有肾损害。而由长沼病毒和黑港渠病毒所引起者则伴有肾损害，因而可以出现少尿。一般呼吸衰竭持续1周左右，能渡过呼吸衰竭期的患者逐渐进入恢复期，此时呼吸平稳，缺氧纠正，惟少数患者仍可见持续低热，体力尚有段时间恢复。但亦有部分患者无肺综合征表现。Kitsutani等报告5例急性辛诺柏病毒感染者，有特征性前驱症状，但没有严重的肺部表现。因而认为需要扩大此类患者的监视。
重症患者可出现低血压、休克、心力衰竭以及窦性心动过缓或窦性心动过速等心律失常。仅少数患者发现睑结膜充血、球结膜水肿、皮肤黏膜出血点或出血斑。
本病多数患者白细胞计数升高，最高可达(30～65)×109/L，中性粒细胞明显升高，核左移，可以出现免疫母细胞型淋巴细胞、晚幼粒细胞和(或)中幼粒细胞，异型淋巴细胞亦常见，血小板明显减少，部分患者出现血液浓缩，红细胞和血红蛋白升高，血细胞比容增大。
1.临床诊断主要根据有发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状和迅速出现咳嗽、气促、呼吸频率和心率明显增快，缺氧等呼吸窘迫症，亦可存在血压偏低或休克。实验室检查白细胞计数升高，核左移，并可见异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞升高，血细胞比容增大，血气分析动脉氧分压降低，X线胸片示间质性肺水肿。
2.特异性诊断目前常应用HPS相关病毒感染Vero-E6细胞的病毒抗原来检测患者特异性IgM和IgG。为了解各种抗体出现的情况，新近Bostik对22例急性期HPS患者的血清标本进行SNV抗体检测，发现SNV特异性IgM是100%阳性，而特异性IgA阳性率为67%，至于恢复期特异性IgG出现最高的是IgG3(97%)，继之为IgG1(70%)，IgG2为30%而IgG4为3%。
为快速、准确诊断HPS，Pudula等应用阿根廷HPS的主要病原Andes病毒重组的核壳蛋白作抗原，采用固相酶免疫试验检测特异性IgG和IgA，应用捕捉ELISA法检测IgM，对135例RT-PCR认可的HPS病例，77例其他呼吸道感染的病例和957例来自疫区和非疫区的健康居民进行检查。结果HPS的早期患者均有很强的特异性IgM、IgG和IgA反应，IgM最早出现在发生症状后第1天，IgG在第7天，IgA在第1天。IgM抗体在所有病人的第一次标本中均阳性。IgM和IgG的特性和敏感性均为100%。特异性IgA抗体也在急性HPS病人的唾液中检出。
病毒RNA检查：RT-PCR法能检出急性期患者血清、血浆和单个核细胞中的病毒RNA。恢复期患者一般血液中RNA不能再检出。但亦有报告病程23天仍在患者血液中检出病毒RNA者。
鉴于本病起病后病情进展迅速，病死率极高，因此对临床拟诊病例，应仔细监护，认真观察呼吸、心率和血压等情况。由于本病在阿根廷暴发流行时，流行病学研究曾提示存在着人与人之间传播，因此患者应严密隔离。
发病后应早期卧床休息，适当补充水分，可静脉滴注平衡盐注射液和葡萄糖盐水，高热患者以物理降温为主，亦可给予糖皮质激素静脉滴注。
治疗：鉴于汉坦病毒HTNV和SEOV型感染的肾综合征出血热，早期应用利巴韦林抗感染治疗有效，因此美国CDC批准本病早期亦可以试用利巴韦林。新近美国利巴韦林研究组总结了1993年6月～1994年9月利巴韦林治疗HPS效果，30病确诊HPS患者病死率为47%(14/30)，与同期未进入研究的34例HPS患者相对比，不能提示利巴韦林有明显效果。因而认为需要一种随机、安慰剂作对照的试验来评价利巴韦林治疗HPS的效果。
其次是对症治疗：临床上出现呼吸困难或低血氧时，应及时给氧，可用鼻管或面罩吸氧。患者烦躁时给予镇静药。若病情加重或吸氧无效，动脉血氧持续低于8.0kPa(60mmHg)以下，应及时改用机械通气。应用人工呼吸机进行呼气末正压呼吸，直到临床症状好转。此外主张应用大剂量糖皮质激素，以降低肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛，刺激Ⅱ型肺泡细胞合成和分泌肺表面活性物质，减轻肺泡萎缩。可应用地塞米松30～60mg/d，静脉滴注。
出现低血压休克时，应及时补充血容量，可应用平衡盐注射液，右旋糖酐40、甘露醇或人血白蛋白(白蛋白)。扩容期间应密切观察血压变化，调整输液速度，若经补容后血压仍不能维持者，应注意纠正酸中毒，必要时应用血管活性药如多巴胺等静脉滴注。血压正常后仍需维持输液24h以上。
新近Crowleg等报告，对3例伴有严重心肺功能衰竭的患者，进行体外模式人工氧合法(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)治疗。此3例患者至少符合很难存活标准中的两项，同时是应用最佳常规治疗失败的患者。第1例是在心跳停止时应用ECMO治疗，结果死亡。另2例接受ECMO治疗后存活，没有并发症发生。认为ECMO是对汉坦病毒肺综合征极期患者的一种有效治疗手段。有条件的单位，可以试用。
出现少尿和肾衰竭者，应限制入水量，每天进水量为前1天的出量(尿量＋呕吐量)＋700ml。除应用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒外，主要输注高渗葡萄糖注射液，以补充能量，降低体内分解代谢，控制氮质血症的升高。此外，可应用呋塞米静脉注射以促进利尿，若少尿持续4天或无尿24h以上，且尿素氮＞28.56mmol/L者可以考虑进行血液透析治疗。
1.防鼠灭鼠应用药物或机械等方法灭鼠，家庭内建立防鼠设施。
2.注意个人卫生动物学家和现场生物工作者尽量不用手接触鼠类及其排泄物。医务人员接触患者时，应注意隔离。
3.疫苗目前研制的汉坦病毒汉坦型和汉城型疫苗对汉坦病毒肺综合征的各型病毒之间，没有互相交叉免疫作用。因此需继续研制有效的疫苗。
