肝腺瘤
肝腺瘤亦称肝细胞腺瘤(hepatocellularadenoma,HCA),是较少见的肝脏良性肿瘤。20世纪60年代前的文献报道很少,但以后有关肝腺瘤的报道逐渐增多,究其原因可能与应用避孕药的增加有关。据报道长期服用避孕药者该病的发病率为(3~4)/1万,而在不服用避孕药及服用避孕药史短于2年的妇女,该病的发病率仅为1/100万。上海长海医院肝外科→上海东方肝胆外科医院37年来经病理证实的肝腺瘤仅7例。
本病发生的真正原因未明。现认为其发生与口服避孕药有着密切的关系:在口服避孕药尚不普遍的20世纪50~60年代此病罕见;超过90%的肝腺瘤患者发生于年轻女性,且至少有75%的患者有服用避孕药史,超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高;肝腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系;患者在停服避孕药后可见瘤体萎缩;妊娠期可见瘤体增大;绝经后妇女极少有肝腺瘤发生。发生于男性的肝腺瘤可能与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。
临床表现随肿瘤大小、部位及有无并发症而不同。5%~10%无任何症状,系查体或手术时偶然发现。约1/3的肝腺瘤病人有腹块及近期发生的右上腹疼痛,性质可为隐痛,并有恶心、纳差等不适;但当肿瘤发生破裂出血时,病人可出现突发的右上腹剧痛,查体可发现腹肌紧张,局部压痛、反跳痛,严重者病人可有失血性休克的表现;黄疸及发热偶见。应引起临床工作者注意的是HCA不仅有破裂出血的倾向,而且还有恶变为肝细胞肝癌的潜能。早期可无任何症状,待肿瘤长大到一定程度时,才会出现下列临床征象:
1.腹块型此型较多见,患者除发现上腹包块外,常无任何症状。体检时可扪及肿瘤,其表面光滑、质硬、多无压痛,肿块随呼吸上下移动。如为囊腺瘤,触诊时可有囊性感。当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时,可出现上腹部饱胀不适、恶心、上腹隐痛等症状,超声或肝CT检查,可发现肝脏占位性病变,边界较清楚,多有包膜。
2.急腹症型腺瘤由单独动脉供血,动脉一般没有结缔组织支持,瘤内出血经常出现,有时会导致包膜破裂,在一项研究中表明50%的病人经历过腺瘤内急性出血,病死率为6%,大的病灶与小的病灶相比出血危险性更高。瘤内出血时,患者可有突发性右上腹痛,伴有恶心、呕吐、发热等,体检时可有右上腹肌紧张、压痛及反跳痛,往往误诊为急性胆囊炎而行手术,术中才发现肝腺瘤。肿瘤破裂引起腹腔内出血,患者可出现右上腹剧痛,腹部有压痛和反跳痛等腹膜刺激症状,严重者可因出血过多造成休克。
腹腔内出血是最为严重的并发症,须急诊处理。
1.肿瘤发生破裂出血时,病人可出现突发的右上腹剧痛,严重者病人可有失血性休克。
2.HCA有恶变为肝细胞肝癌的潜能。
化验检查肝功能多正常或表现为轻度GGT或ALP升高,AFP阴性,如果AFP升高多提示肝腺瘤恶变。
本病术前诊断较难,误诊率高,国内报道50例,其误诊率达85.7%。对于右上腹出现肿块,缓慢增大,平时无症状,或仅轻微隐痛、上腹胀痛、恶心等,全身情况较好。体检时发现肿块大小不等的结节,其表面光滑、质硬、无压痛,随呼吸上下活动,应考虑本病的可能。对右上腹有长期肿块的患者,突然发生右上腹剧痛或有腹内出血征象时,应考虑腺瘤破裂的可能。若出现上述表现的为已婚女患者,且有长期口服避孕药史,则对本病的诊断有参考价值。
凡经检查发现肝内有占位性病变,拟诊为肝腺瘤者,不论其有无症状,均应争取尽早手术治疗。由于在口服避孕药的女性中,也有肝细胞肝癌的发生,所以不排除肝细胞腺瘤有恶变的可能,对肝细胞腺瘤病人仅仅停用避孕药有一定的风险,加上肿瘤还有破裂的危险,因此一旦确诊应行手术切除,不能手术者则应避免妊娠。肿瘤破裂时必须急诊手术,可先夹闭肝动脉以止血,若肿瘤因位于肝门或邻近较大血管及胆管而不能切除时,应结扎或栓塞肝固有动脉或一侧肝动脉。本病对放疗和化疗均不敏感,放疗和化疗无治疗价值。手术方法可有以下几种。
1.肝叶切除术肿瘤侵犯肝的一叶或半肝,可作局部、肝叶或半肝切除。由于多数肿瘤有包膜,故可沿包膜切除肿瘤,疗效满意。
对多发性肝腺瘤,可将大的主瘤切除,余下的小瘤可逐一挖除,近期疗效亦满意。
2.囊内剜除术腺瘤位于第一、二肝门或紧邻大血管,不能将肿瘤完整切除时,可作肿瘤囊内剜除术。手术较为简单、安全、出血少,近期疗效满意。但本病与低度恶性肝癌肉眼难以区别,一般应争取作完整切除为宜。
3.肝动脉结扎或栓塞术肿瘤位于第一、二肝门,位置深在或紧邻大血管或胆管,无法行局部切除,或腺瘤与邻近脏器有紧密粘连不易分开时,可结扎患侧肝左或右动脉,亦可在肝动脉结扎的同时用吸收性明胶海绵等行肝动脉栓塞。这样对控制腺瘤生长或防止腺瘤破裂,可能起到一定的作用。
现认为HCA女性与口服避孕药有着密切的关系;男性则与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。因此,针对明确的病因进行预防是目前本病预防的关键。
对青壮年育龄妇女,经常口服避孕药者,应定期检查肝脏,动态观察肝脏形态变化。一旦发现肝占位病变,首先停服避孕药,密切观察肿瘤的变化,若肿瘤继续增大,仍应争取手术治疗。