肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome，HPS)是由各种急慢性肝病并发的肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常引起的低氧血症。实质上是原发性肝病、肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征。一般情况下将中至重度的低氧血症(PaO2＜9.33kPa)列入肝肺综合征范畴，是由于慢性肝病引起的肝脏分解的扩血管物质的异常升高造成肺内动-静脉分流、通气/血流比例失调、门静脉-肺静脉分流、原发性肺动脉高压等病理生理改变。临床上主要表现为呼吸困难和发绀。其诊断主要依赖于原发性肝病、肺内血管改变的影像学检查以及血气分析，并应排除原发性心肺疾患及慢性肝病患者同时合并其他肺部异常造成的血氧变化，如肺部继发感染、胸腔积液及吸咽导致的呼吸道阻力增加等，这些因素可与肝肺综合征同时存在。 早在1884年，Fluckiger在报道一例37岁梅毒女患者时，同时对肝硬化、发绀及杵状指进行了描述，当时并未认识到这些临床表现之间的内在联系。直到1935年，Snell报道了38例肝实质病变和胆道梗阻患者均有动脉血氧饱和度(SaO2)下降，低于94%，并伴有血红蛋白的异常，3年后提出了这种现象与O2和血红蛋白亲和力下降有关。1956年，Rydell和Hoffbauer详细报道了一例17岁男性“少年肝硬化”的临床经过及在尸体解剖中发现肺内多处存在动-静脉吻合支，认为是引起临床发绀的主要原因，为本病患者提供了组织学依据。此后人们对此进行了大量研究。1966年，Berthelot等率先在本病患者死亡后的尸体解剖时将不透明胶注入肺血管床，发现肝硬化患者存在肺内小动脉异常扩张，当时称之为肺蜘蛛痣(Lungspidernevus)。肝肺综合征这一术语是由Kennedy和Knudson等于1977年首先提出。经过近20余年的大量研究，人们对其发病机制逐渐有了较为明确的认识。1989年著名肝脏病学家Sherlock在其。肝胆系统疾病?专著中正式应用这一诊断名词，现已被众多学者认可。

引发低氧血症的肝病病因：各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症，最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人，特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。也可见于慢性肝炎、急性重型肝炎、胆汁淤滞、ɑ-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、酪氨酸血症以及非肝硬化门静脉高压如特发性门静脉高压、血吸虫性肝硬化等，肝外门静脉阻塞也可并发动脉低氧血症，对这些病人的观察提示门静脉高压可能是肝肺综合征的主要发病因素。2000年Binay等研究发现伴有高动力循环的进展性肝功能衰竭最可能发生肝肺综合征，并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。

由于肝肺综合征是由原发性肝病引起的肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征，故其临床表现以原发肝病及肺部病变为主要临床特点。 1.原发肝病的临床表现　各种肝病均可发生肝肺综合征，但以慢性肝病最为常见，尤其是各种原因引起的肝硬化如隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化、坏死后肝硬化及胆汁性肝硬化等。多数病人(约占80%)以各种肝病的临床表现而就诊，而此时尚缺乏呼吸系统症状。其各种肝病的临床表现由于病因、病程及肝细胞功能损害程度及并发症不同而又有很大差别，其中最常见的临床表现有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能异常等，但与肝肺综合征之间并无明显相关性。部分临床上肝病相当稳定的患者也可出现肺功能进行性减退的临床表现。有资料显示如在慢性肝病、肝硬化患者出现蜘蛛痣则提示可能有肺血管床的异常改变。甚至有人认为具有蜘蛛痣体征者，全身及肺血管扩张明显，气体交换障碍严重，提示其可能为肺血管扩张的表皮标记。 2.肺功能障碍的临床表现　由于本病患者无原发性心肺疾病。多数(80%～90%)患者是在各种肝病的基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指(趾)、直立性缺氧、仰卧呼吸(platypnea)等。其中，进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状，Binay等认为发绀是惟一可靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧是本征最具特征性的表现。肺部检查一般无明显阳性体征。少数患者(约16%～20%)可在无各种肝病的临床表现时以运动性呼吸困难为主诉就诊，临床应予以重视，以防误诊。国内高志等曾报道2例肝肺综合征患者以发绀、活动后心慌、气短为主诉就诊的病例，发现同时伴有肝硬化临床表现(如肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹水)，利于本病诊断。如肝病患者同时合并其他肺部疾患(如慢支、肺气肿及肺炎、胸腔积液等)可与肝肺综合征同时并存，则可出现明显的呼吸道症状，应注意鉴别。有资料研究表明：肝肺综合征患者从最初出现呼吸困难到明确诊断平均需要2～7年的时间，也有约18%的患者在肝病诊断明确时即已出现呼吸困难。 (1)直立性缺氧(orthodeoxidation)：患者由仰卧位改为站立位时PaO2降低＞10%。 (2)仰卧呼吸(platypnea)：患者由仰卧位改为站立位时出现心慌、胸闷、气短症状，患者回复仰卧位状态上述症状改善。据Krowka报道，约80%～90%的肝肺综合征出现上述两项表现，是由于肝肺综合征患者肺部血管扩张主要分布于中、下肺野，当患者从仰卧位到站立位时，在重力的作用下，中下肺血流增加，加重了低氧血症引起的。虽然上述两项表现不是肝肺综合征所特有，但提示了患者肺内血管系统有明显异常。如各种肝病患者出现上述两项表现，应行进一步检查以便确认。

患者可出现：肝掌、肝脾肿大、蜘蛛痣、腹水；由于低氧血症，患者由仰卧改为站立时出现心慌、胸闷、气短。

血气分析：低氧血症是肝肺综合征的基本病理生理改变，因此血气分析为诊断本病所必需，在没有原发心肺疾患的肝病患者如出现较明显的低氧血症则提示本病之诊断。主要表现为：动脉血氧分压(PaO2)＜9.33kPa(70mmHg)，血氧饱和度(SaO2)＜94%，肺泡-动脉血氧梯度增大(＞4.53kPa或34mmHg)，患者由于缺氧可致呼吸性碱中毒：如动脉血二氧化碳分压(PaO2)下降，pH值升高。目前认为PaO2下降是必备条件。但也有人认为肺泡-动脉血氧梯度增大或许更灵敏。

目前HPS的诊断还没有统一标准。诊断应以临床表现为基础，加以肺血管扩张的影像学证据进行诊断。 1.Rodriguer-Roisin等于1992年提出了HPS的诊断标准 (1)有慢性肝病存在，可无严重的肝功能不全。 (2)无心肺疾病，胸部X线检查正常或伴有肺基底部结节状阴影。 (3)肺气体交换异常，肺泡-动脉氧梯度增加(≥20kPa)。可有低氧血症。 (4)造影剂增强的二维超声心动图和(或)肺灌注扫描、肺血管造影证明存在肺血管扩张和(或)肺内血管短路。直立性缺氧、气短等临床表现是重要参考指标。 2.ChangSW等于1996年提出本病的诊断标准为 (1)肝功能不全。 (2)低氧血症，卧位休息呼吸空气时的肺泡气-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]≥2.67kPa或立位性缺氧。 (3)肺内血管扩张。 3.Krowka等于1997年认为当患者有门静脉高压、蜘蛛痣及杵状指时，强烈提示本病之诊断，需行相关检查以便确诊。诊断的标准为： (1)99mTc-MAA扫描、造影剂增强的二维超声心动图、肺血管造影检查等证实存在肺内毛细血管扩张， (2)存在慢性肝脏疾病和低氧血症PaO2＜9.3kPa(70mmHg)。 国内高志等于1998年认为本病的诊断需根据患者有肝脾肿大、腹水、肝掌、蜘蛛痣、劳累性呼吸困难、平卧呼吸及直立性缺氧，胸片显示肺基底部的间质及血管纹理增多，可呈斑片状或结节状、网状结节状阴影，CT显示基底部肺血管扩张、肺血管支增多，血气分析不一定有严重低氧血症，但肺泡-动脉氧梯度增大≥20kPa，肺功能检查82%有弥散障碍等检查综合分析。此外还需行有关分流的检查，如99mTc-MAA扫描、造影剂增强的二维超声心动图、肺血管造影检查等，但后者不如前两者敏感，因为肺内小的血管扩张在造影时不一定有表现。 Binay等认为肝硬化患者临床上无发绀、杵状指及蜘蛛痣，动脉血气分析、PaO2及肺功能测试均可正常，而气泡造影超声心动图检查阳性的患者，已出现肺血管扩张，被称为“亚临床型”肝肺综合征，需引起临床重视。

由于肝肺综合征发病的基础为原有肝脏疾患，其发生的频率及其严重程度多数与患者肝细胞功能相关，但也有在慢性肝病较稳定、肝功能正常的情况下发生肝肺综合征者。且肝功能失代偿后出现的胸、腹水和肺水肿、继发感染等，可加重患者的呼吸功能损害。因此目前在对肝肺综合征的治疗尚缺乏有效措施的情况下，积极有效地治疗肝脏原发疾病是本病治疗的基础。治疗原发病，包括纠正低蛋白血症，消除胸腹水，改善肝功能及处理有关的并发症等，可促进组织氧合，提高动脉血氧饱和度。在此基础上可辅以下列治疗方法。 1.吸氧及高压氧舱1988年，Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血症可通过吸氧(100%O2)来纠正。以后，许多人的观察证明，肝硬化病人的低氧血症可以通过吸氧完全或部分纠正。同时，氧疗还有助于肺内分流的鉴别诊断：吸氧后若PaO2恢复，则为肺内血管扩张(IPVD)；部分改善者，肺内解剖分流和功能分流可能同时存在；无效者，则可能是肺内动-静脉瘘。目前认为：一旦确立诊断，应尽早给予治疗，纠正低氧血症，病情较轻的早期，甚至处于低氧血症临界值(PaO2为8～9kPa)伴有腹水的患者，活动时甚至睡眠状态下其血红蛋白饱和度仍可能小于85%，即需要给氧，可给予2～3L/min，鼻导管给氧，改善低氧血症，随着病情的发展氧流量需逐步增加，必要时气管内给氧，后期病人可使用呼吸机加压给氧或高压氧舱给氧。对于病情较重者单纯氧疗效果并不明显。 2.血管活性药物治疗血管活性药物治疗是肝肺综合征患者内科治疗研究最多的，但由于其发病机制目前尚未阐明，原发性肝病又难以逆转等诸多因素的影响，因此药物治疗的临床疗效尚难肯定。常用药物有： (1)阿米三嗪(烯丙哌三嗪)：最初由Krowka等于1987年临床试用该药，认为可通过增加肺血管张力而改变肺通气/血流比例，仅使1例肝肺综合征患者的缺氧症状改善、PaO2上升＞1.33kPa(10mmHg)。其余4例无明确疗效。但在动物实验和慢性阻塞性肺疾患者中应用认为可改善通气/血流比例。 (2)生长抑素及其类似物：该类药物能阻断神经肽对肺血管的扩张作用，并可抑制高血糖素的产生。Salem等曾报道了一例应用奥曲肽(Octreotide)可使肝硬化并严重低氧血症患者PaO2迅速改善，并成功地进行了肝移植。但Krowka及Schwarty等的研究表明该类药物对肝肺综合征患者治疗效果并不明显。理论上讲，该药可阻断神经肽对肺血管的扩张作用，也有资料显示奥曲肽可阻断类癌转移综合征的症状。其临床疗效尚需进一步研究证实。Song等发现用长效阿司匹林治疗也有一定疗效。 (3)前列腺素抑制药：可抑制肺内前列腺素E2a的合成，减轻后者对肺血管床的扩张作用，提高肺损伤动物的动脉血氧合作用。Shijo等应用吲哚美辛治疗肝肺综合征患者，可使PaO2上升，肺泡-动脉氧压差下降。需临床进一步研究应用证实。 (4)环磷酰胺和糖皮质激素：Cadranel等报道了1例非肝硬化性肝细胞衰竭患者用环磷酰胺和泼尼松治疗12个月成功地改善了患者的低氧血症。可能对慢性肝病免疫功能异常引起的肺部病变治疗有效。 (5)麻黄碱雾化吸入：国内张黎明等应用雾化吸入盐酸麻黄碱治疗肝肺综合征12例，初步疗效明显，其机理为麻黄碱可兴奋肺血管α受体，造成支气管黏膜及肺毛细血管收缩，减轻支气管黏膜水肿，使肺内扩张的血管收缩，减少肺内分流，同时兴奋支气管β2受体，扩张支气管，改善通气/血流比值，减轻缺氧。值得深入研究。 (6)其他：拟交感神经药物(异丙肾上腺素)、β-受体阻断药(普萘洛尔)等均有改善肝肺综合征患者症状的报道。血管内皮素、雌激素抑制药(Tamoxifen)等从理论上讲可减轻肝硬化病人皮肤蜘蛛痣及肺内血管扩张，改善呼吸系统症状，但仍需进一步研究。目前研究较多的是NO，有报道指出应用NO合成抑制药可以增加肺血管阻力。Alexander等应用NO治疗肝移植后的重度低氧血症，取得了良好效果。Durand等也报道通过吸入NO使一名HPS儿童患者得到治愈，其机制及临床疗效尚待进一步研究证实。 3.肺动脉栓塞治疗1987年Felt等首次应用弹簧圈栓塞治疗肝肺综合征患者PaO2上升，症状显著改善。Krowka等也对肝移植术后仍有低氧血症的患者进行肺栓塞治疗，结果PaO2明显提高。一般认为对于肺血管造影正常或有海绵状血管影像的肝肾综

积极有效地治疗肝脏原发病是预防本病的基础。