肛管直肠瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。

肛管直肠周围脓肿有2大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿，简称瘘管性脓肿，较多见；一类与肛腺及肛瘘无关，称为急性非肛腺性非瘘管性脓肿，简称非瘘管性脓肿较少见；肛瘘大多由前者发展而来。 肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎。 直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都很少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。 有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男性较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低。人到老年，与其他皮脂腺普遍萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。

1.症状与体征肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口。临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛，红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，互相沟通(图3)。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。 检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有1个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管(图4)。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。 如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁形”肛瘘。这是一种特殊的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形，如蹄铁状故名。在齿状线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。 2．瘘口分布规律肛瘘的外口与内口的分布有一定规律性，Goodsall(1900)曾提出：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中处，一般称此为Goodsall规律(图5)。多数肛瘘符合以上规律，但也有例外，如前方高位蹄铁形肛瘘可能是弯形，后方低位肛周脓肿可能是直形。临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与位于肛管的前、后有关系外，与肛瘘的高位及低位，与外口距肛缘的远近，都有一定关系。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确，特别是女病人，有97%内口位于后正中肛隐窝，但对前方外口的肛瘘预测不准，仅49%有放射状瘘管符合该规律，因Goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。

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1.病史病人常有肛周脓肿或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈。 2.临床表现反复经瘘口流出少量脓液，肛周脓胀疼痛，肛周皮肤瘙痒；触压瘘口有脓液流出，皮下可触及硬的索条。 3.辅助检查探针经外口可插入管道；经外口注入亚甲蓝，肛管内纱布蓝染；瘘口造影，可显示管道影像。

肛瘘一旦形成，一般无自愈可能，手术治疗便是惟一的治愈性手段。但近年来有人采用人工材料填充瘘管的办法治疗肛瘘，认为疗效较好而不须手术治疗。手术的原则是将瘘管切开或切除，使其成为开放的创面而达到逐渐愈合的目的。治疗中应强调弄清内口的部位及与外括约肌深部的关系，以避免损伤括约肌而致肛门失禁。常用的手术方式有以下几种。 1.瘘管切开术适用于单纯性低位肛瘘，手术时用探针查清瘘管全程，循探针瘘管全部切开，刮去瘘管内肉芽组织，使创面呈V形。创面内填塞油纱布，2～3天后每天用1∶5000PP粉或热水坐浴，创面清洁。在整个治疗过程中，要注意保证切开创面的肉芽组织由基底部向浅表生长，最后全部愈合，因此经常性观察创面和换药就显得很重要。术后2～3天局部使用生肌膏或生长激素制剂换药 可加速创面的愈合。 2.挂线疗法适用于高位单纯性或复杂性肛瘘。此法可避免括约肌一次切开断裂收缩致术后肛门失禁，临床上应用广泛，操作简便，可在门诊施行。其缺点是术后复发率较高，这主要与术者探查分支及内口部位不彻底有关。高位复杂性肛瘘可经多次挂线使其变为单纯性肛瘘。 手术方法：麻醉下先用探针从外口插入，顺瘘管经内口穿出，在内口端探针上缚一橡皮筋，然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出。切开内外口之间的皮肤，拉紧橡皮筋予以结扎。术后3～5天可再紧线一次。一般在术后2周内橡皮筋脱落，留下敞开创面逐渐愈合，如2周后橡皮筋不脱落，此时可用剪刀将橡皮筋缚扎的组织剪断。 3.肛瘘切除术一般适用于低位单纯性肛瘘，但近年来有许多学者将此法应用于高位肛瘘及复杂性肛瘘。方法为一次性将全部瘘管切除，创面为健康的正常组织，并呈内小外大状态。较浅表的创面可作全层缝合，5天后拆线，多可一期愈合，较深的创面宜敞开。高位肛瘘作切除术时，宜分出外括约肌深部，需切断者应注意将其缝合重建。

1.积极防治便秘与腹泻便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终将形成肛周脓肿。此外，大便干燥硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染。腹泻日久，也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝，诱发肛周感染。因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。 2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以防止肛周脓肿及肛瘘的形成。 3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎及肠结核等。 4.坚持每次排便后坐浴，洗净肛门，保持肛门部清洁，对预防肛周感染有重要意义。 5.如感肛门不适或灼热感，应立即行肛门坐浴并及时就医诊治。