原发性乳腺淋巴瘤
概述
原发性乳腺淋巴瘤较为少见，曾报道有多种组织学类型。它们可以原发于乳腺也可播散到乳腺。原发于乳腺的淋巴瘤与发生于其他部位的同种组织学类型、同期的淋巴瘤相似。临床上原发于乳腺的淋巴瘤必须与良性乳腺浸润和乳腺的其他恶性病变相鉴别。由于正常情况下，哺乳过程中乳腺含有一些淋巴组织是黏膜免疫系统的一部分。这个部位发生的淋巴瘤可能与MALT型有关。
病因
与自身免疫病及黏膜相关性淋巴瘤(MALT)有关。
发病机制
乳腺淋巴瘤的发病机制不清。15年前Isaacson和Wright提出了“黏膜相关性淋巴样组织(MALT)”。现在知道此种类型不仅发生于胃肠道，也可发生于包括乳腺在内的其他结外部位。一些人认为乳腺淋巴瘤为MALT淋巴瘤的一种，然而一些学者认为并不是所有病例都具有MALT淋巴瘤的病理和临床特征。尽管如此，由于MALT淋巴瘤属惰性淋巴瘤的一种，而乳腺淋巴瘤很少出现骨髓受累等现象，所以仍有人猜测此淋巴瘤与MALT淋巴瘤有关。长期自身免疫淋巴细胞浸润在淋巴瘤早期进展中有重要作用。
临床表现
最常见的临床表现出现单侧乳腺的肿块，右侧侵犯多见。只有一组报道见侵犯左侧，约5%～25%可见双侧侵犯。只有少数发生于男性。临床表现为无痛性、相对活动的增大的肿块，一般与皮肤不粘连，此肿块常在体检或乳腺扫描时发现，需要与浸润性乳腺癌鉴别。
不常见的表现是在怀孕的年轻妇女可见乳房短期内迅速增大，可触及双侧肿块。组织学检查为Burkitt或Burkitt样淋巴瘤。此病预后极差，因为肿瘤增长迅速，大范围播散，可侵犯卵巢和中枢神经系统。这种临床表现在非洲多见，西方国家也偶见报道。
乳腺淋巴瘤好发于右侧，腋窝淋巴结受累者为30%～40%，其质地较实体瘤软。
并发症
也有文献报道合并其他自身免疫病，如Sjogren综合征等。
其他辅助检查
1.影像学检查X射线片上的明显表现为相对局限的肿块，但是通过乳房X射线和超声波检查来鉴别恶性淋巴瘤和其他常规乳腺疾病较困难。镓扫描(67Ga成像)、SPECT和MRI扫描为用于诊断和随访的较新方法。最近认为MRI在确认多中心发生的肿瘤上较乳房X射线片和超声检查更好。
2.细针穿刺和活检为原发性乳腺淋巴瘤的确诊手段细针穿刺联合流式细胞术在诊断乳腺肿瘤时非常有效。冰冻切片诊断时误诊率较高：2例原发于乳腺的淋巴瘤误检为侵袭性小叶癌，几例高度恶性淋巴瘤诊断为侵袭性未分化癌。乳腺淋巴瘤的诊断大多需要切除后活检，活检可更好地进行组织病理学分类。
诊断
具备以下几条可诊断为原发性乳腺淋巴瘤：①临床上证实乳腺为首发或主要部位；②无其他部位淋巴瘤的证据，排除同侧腋窝淋巴结侵犯的存在；③局部淋巴结侵犯应是乳腺病变与淋巴结病变同时出现。继发性乳腺淋巴瘤可定义为所有不符合上述标准的侵犯乳腺的淋巴瘤。
鉴别诊断
由于乳腺淋巴瘤不常见，且临床表现与乳腺癌难以区分，所以开始活检时常被忽视。乳腺淋巴瘤较乳腺癌体积偏大，但这并不能区分两者。如果患者短期内肿块迅速增大，对恶性淋巴瘤有提示作用，而乳腺癌的一些常见症状，如皮肤退缩、红斑、橘皮样外观、乳头分泌物排出在原发性乳腺淋巴瘤不常见。
与乳腺低度恶性淋巴瘤的鉴别诊断包括MALT型淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴细胞性乳腺病和全身性淋巴瘤的继发侵犯，如小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(CLL)或套细胞型淋巴瘤(MCL)。MALT型与淋巴细胞性乳腺病鉴别主要通过组织学背景。MALT型浸润主要以滤泡外细胞成分为主，伴有不规则核仁和大量细胞浆，可以淋巴上皮病变为主。通过免疫组化染色、流式细胞术或分子遗传学分析证实克隆性也是很有必要的。对于滤泡性淋巴瘤，可见大量滤泡，其中以小裂细胞为主；进行bcl-2蛋白染色可能在区分良恶性上有帮助。发生于乳腺的小淋巴细胞性淋巴瘤或套细胞淋巴瘤均可发生广泛播散。免疫组化可能会有帮助，CLL与MCL均为CD5，套细胞性淋巴瘤cyclinD1阳性，而MALT和滤泡性淋巴瘤CD5和cyclinD1，均为阴性。乳腺的大细胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤必须进行鉴别。同时也应与非淋巴系统肿瘤，如与常见的低分化乳腺癌进行鉴别，也应与淋巴母细胞性淋巴瘤或白血病浸润进行鉴别。任何一个无典型特征的乳腺癌应当做免疫组化以排除造血系统恶性病变。
治疗
尽管原发性乳腺淋巴瘤为一罕见病，但仍应作为乳腺肿瘤的一种独立疾病进行诊断。对于源于乳腺的淋巴瘤还没有统一的治疗方案。许多研究组报道它的治疗与具有相同组织学类型的全身性淋巴瘤相似。最早采用单纯手术方式，后来放疗作为一种新手段与手术联合进行。20世纪70年代后则不采用根治术等这些致残性手术，而以切除活检，辅助放疗和(或)化疗取代。扩大性局灶切除也是不必要的，因为这些肿瘤细胞对于放疗和全身化疗特别敏感。一般不提倡乳腺切除，外科手术通常只用于在化疗和放疗不能控制时进行减少瘤负荷。DeBlasio等对Ⅰ期患者应用40Gy照射乳腺区域淋巴结及手术活检区，取得了较好的局部控制。由于Ⅱ期患者有远处复发的危险性(70%)，所以联合化疗很有必要。Kim等(1999)报道ⅠAE期采用局部治疗可治率，但ⅡAE期病人应采用全身化疗后放疗。化疗方案仍以CHOP为标准方案。Ribrag等报道应用CHOP方案治疗20例局限性B细胞性淋巴瘤(16例为中心性弥漫大B细胞淋巴瘤)，16例CR，2例PR，2例进展。中位随访54个月，6个病人在8～66个月后复发，其中2例复发病人累及中枢神经系统，2例PR病人在化疗后4或8个月也累及中枢神经系统。因此，此类病人应采用中枢神经系统预防治疗。总之，该病发病率低，但恶性程度高，治疗宜采用综合手段，根治性乳房手术并不能有效提高生存率。Ⅱ期以上病人或恶性度高的组织亚型治疗倾向于使用联合方案，它需要多学科综合治疗。
预后
临床分期和组织学类型对于决定其预后特别重要。所有病例的5年总生存率为43%；Ⅰ期患者5年无复发生存率为50%，总生存率为61%；而Ⅱ期患者分别为26%和27%。组织学类型也可决定中位生存期：滤泡中心母细胞性/中心细胞性淋巴瘤为63个月，弥漫型中心母细胞性/中心细胞性淋巴瘤为52个月，中心母细胞性淋巴瘤为42个月，免疫母细胞性淋巴瘤为47个月。高度恶性的大细胞性或Burkitt淋巴瘤应该应用联合化疗加或不加放疗。
原发于乳腺MALT型淋巴瘤预后好。MALT型可以应用局部切除或局部放疗而治愈。Mattia等报道4例中没有一例死亡，尽管1例在8个月和10个月时在其他结外部位复发。Giardini等(1992)报道3例免疫细胞性淋巴瘤，2例部分缓解的患者报道时仍然存活，缓解期为7个月和53个月。第3例患者没有进行随访。
朱元喜等对1982～1999年收治的经病理组织学证实为原发性乳腺淋巴瘤20例患者进行随访分析，1、3、5年总生存率分别为68.75%、31.25%、12.50%；Ⅰ＋Ⅱ期PBL1、3、5年生存率分别为100.00%、33.33%、22.22%；Ⅳ期分别为28.57%、28.57%、0；Ⅰ＋Ⅱ期不同治疗方式1、3、5年生存情况，肿块切除＋化疗和(或)放疗为4/4，2/4，1/4；乳房切除或根治术＋化疗和(或)放疗为5/5，2/5，1/5。他们认为原发性乳腺淋巴瘤预后较差，与其病理类型、临床分期及治疗方式有关，乳房切除或根治术对原发性乳腺淋巴瘤预后无意义，甚至可能有害无益，化疗及放疗对其预后有利，尤其是巩固化疗对改善原发性乳腺淋巴瘤预后非常有益。
需做检查
乳腺检查、SPECT显像、核磁共振成像(MRI)、活检
常见药物
四逆散、逍遥散、消瘰丸、四逆汤、吴茱萸汤
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000-50000元）
哪些症状
淋巴结肿大、
乳房硬化、
乳腺内无痛单发的硬肿块、
乳房肿块、
