小儿尖端扭转型室性心动过速
概述
尖端扭转型室性心动过速(torsadesdepointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常，临床分两种情况：一为尖端扭转型室速并Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型；二为尖端扭转型室速不并Q-T间期延长。因其发病机制和治疗等有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长并多形性室速”，后者则称为“多形性室速”。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。
病因
尖端扭转型室速分为先天性和获得性两种。
1.先天性Q-T间期综合征并尖端扭转型室速多为肾上腺素依赖性，LQTS三基因所致者为长间歇依赖性。多有家族史，为常染色体显性遗传，亦可呈特发性。由情绪紧张、应激、运动或β受体兴奋剂诱发，以儿童和少年多见，亦见于新生儿。Hofbeck发现9例胎儿期心动过缓，生后即为长Q-T间期综合征，并发尖端扭转型室速、晕厥。
2.获得性Q-T间期延长并尖端扭转型室速此型多见，多为长间歇依赖性，病因包括低血钾、低血钙、低血镁等电解质紊乱，抗心律失常药及洋地黄中毒，心动过缓，中枢神经系统疾病，器质性心脏病等。
发病机制
特发性长QT综合征(LQTS)由于遗传因素发病，近年的分子遗传学研究证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关，迄今已证实至少有3个致病基因存在。即第3、7、11号染色体上SCN5A、HERG及KVLQT1基因的突变。此外，可能还有另2个疾病基因。SCN5A编码合成心肌的钠通道蛋白，该基因的突变使编码的通道蛋白功能增强，使钠通道失活门不稳定，形成了动作电位时限中反复的通道开放，钠离子内流，使动作电位时限延长(QT延长)，并出现快速心律失常。HERG司管钾通道蛋白的合成，突变后的HERG使编码的钾通道蛋白功能降低，即通道阻滞，使复极延迟，动作电位时限延长，从而诱发折返或触发活动。KVLQT1编码蛋白的生理功能尚未明确，反互补DNA预测的氨基酸序列提示，该蛋白是新钾通道族中的成员。虽然，SCN5A和HERG突变的分子生物学基础相异，但它们在细胞和功能上的后果相同，即心肌复极延迟、细胞电稳定性降低。目前上述LQTS分子生物学上的突破已应用于临床研究，并取得了有意义的成果。LQTS的心肌复极的异常延长，导致后电位的形成，可触发室性心动过速。另外，经动物实验和临床观察，患者多由情绪负荷或体力负荷时发生室性心律失常导致猝死，采用β阻滞药或左侧心脏交感神经节切除术有一定疗效，多年来认为交感神经不平衡为本病发病机制之一。
临床表现
尖端扭转型室速可发生于小儿各时期，最常见的症状是反复晕厥和(或)抽搐，常在运动、应激、情绪紧张等时诱发，婴幼儿则为哭闹惊吓等诱发，发作频率不一，有的频繁发作数天。广东医学院附院曾诊断一例，每5～20分钟发作1次，反复2天。有的发作稀疏，几个月甚至几年发作1次。发作持续时间由几秒至几分钟不等，发作间歇患儿神志清醒，精神正常无明显症状，但1天频繁发作者可精神萎靡。发作时突然出现面色苍灰或发绀，后出现四肢抽搐或无力，心率200～300次/min，心律绝对不整，心音强弱不一，甚至不能听清。发作间歇期听诊常为窦性心动过缓，心音弱或正常。部分患儿突发死亡。一般情况下，心脏X线、二维超声和心室造影检查可正常。反复发作者可出现心脏扩大并心功能不全。
其临床特点为突然发生晕厥，抽搐，甚至心脏骤停。多数在情绪激动(激怒、惊吓)或运动时发生。呈反复发作。临床上分为3型：
1.Jervell-Lange-Nielsen综合征伴先天性耳聋，为常染色体隐性遗传。
2.Romano-Ward综合征听力正常，为常染色体显性遗传。
3.散发型无家族史和听力障碍。并根据相关联基因及其所在染色体上位置不同分为不同亚型，如LQT1、LQT2等，其中晕厥发作26%，抽搐10%，9%心脏骤停。多数出现症状与应激和情绪激动有关。家族成员中39%有长QT，31%发生猝死，耳聋4.5%。常规心电图检查QTc正常(＜0.44s＝6%，余均≥0.44s，其中13%＞0.60s。15例(5%)有房室阻滞，其中Ⅱ度房室阻滞13例，完全房室阻滞2例。首次心电图检查16%有室性心律失常，其中单形室早4%，多形室早5%，单形室速1%，尖端扭转形室速6%。经随访平均(5.0±4)年，8%发生猝死，QTc＞0.60s及接受治疗不佳者易致猝死。
实验室检查
应常规作心肌酶谱、血沉、抗“O”、血电解值、pH值和免疫功能等检查。
其他辅助检查
常规作心电图、胸片、超声心动图检查。LQTS心电图特点(图1)：
1.心动过缓，常为窦性心动过缓，5%可有Ⅱ度以上房室阻滞，出现交界性逸搏心律。
2.Q-T间期延长，按Bazett公式QTc＞0.44s。
3.T波宽大畸形，并有交替现象。
4.可见单形或多形室性期前收缩。
5.晕厥发作时出现尖端扭转型室性心动过速，可发展为心室扑动或颤动。
诊断
1985年Schwartz提出LQTS的诊断标准，将其症状分为两大类：
1.主要症状3项：QTc＞0.44s，应激引发晕厥及家族中有LQTS患者。
2.次要症状4项：先天耳聋，T波交替改变，小儿心率减慢及心室复极异常。患者有2项主要症状或1项主要症状和2项次要症状即可诊断LQTS。
3.评分法经试用后，1993年又提出新的LQTS诊断标准评分法，见表1。评分＜1，LQTS可能性低；2～3分，LQTS中度可能；≥4，LQTS高度可能。
在鉴别诊断方面应与癫痫区分，后者脑电图异常，无心电图异常。
鉴别诊断
1.癫痫尖端扭转型室速因其可自行突发突止，临床表现为反复晕厥和(或)抽搐发作，故主要与癫痫相鉴别，前者常先有晕厥、发绀，后有抽搐；而后者则先有抽搐晕厥，后有发绀。另常规心电图和心电监护捕捉发作时心电变化是鉴别此诊断的关键手段，对少发作者，可用心脏事件记录仪记录短暂心电图变化，帮助明确诊断。
2.窦性心动过缓并阿-斯综合征先天性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速患者，发作间歇期为窦性心动过缓，易误诊为窦性心动过缓伴阿-斯综合征发作而局限治疗手段。若注意认真阅读心电图，发现Q-T改变，发作时及时心电监护，可诊断。广东医学院附院儿科曾收治此类病例1例，反复频繁发作晕厥，地方医院诊断为心动过缓并阿-斯综合征，用阿托品治疗一直无效，而经心电监护发现发作时呈典型尖端扭转型室速心电图，纠正诊断后经治疗终止发作。
治疗
尖端扭转型室速是一种危急症，目前治疗手段多样，在积极治疗原发诱因基础上，积极采用药物复律十分重要。因先天性和获得性两类原因所致尖端扭转型室速的发病机制有不同，治疗也存在差别，分别叙述如下。
1.获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速
(1)纠正或解除病因。
(2)提高基础心率：
①异丙肾上腺素：目前认为是治疗本病的首选药，机制是其能提高基本心搏的频率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。一般采用静脉滴注，以0.06～0.1μg/(kg·min)(2～8μg/min)持续静脉滴注，先小剂量后大剂量，使心室率在90～110次/min。
②阿托品：阿托品可提高心室率，一般采用静脉注射每次0.03mg/kg，每半小时1次，对高度房室结传导阻滞诱发的TDP者有效，对高度希氏阻滞者引发TDP者可使心房率增快并加重阻滞程度，进一步增加心动过速的危险性。对药物引起TDP而与房室传导阻滞无关的长Q-T间期综合征患者，其疗效不一，许多病例无效。
(3)补钾治疗：体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上出现Q-T间期延长，U波明显，此为诱发TDP的基础。由于钾离子主要在细胞内，机体缺钾时血钾浓度不一定过低，但可引起TDP，所以TDP发作时，不论有无低血钾，均可补钾治疗，一般静脉滴注0.3%氯化钾，甚至可达0.5%，总量75～100mg/(kg·d)。
(4)补镁治疗：硫酸镁治疗TDP近年报道渐增多，认为是一种简单、有效而安全的方法，Tzivoni报道3例扭转型室性心动过速，其血清钾、镁均正常，用异丙肾上腺素、利多卡因等治疗无效，用25%硫酸镁8ml静脉注射，TDP得到有效控制，广东医学院儿科1例TDP用异丙肾上腺素控制不完全，后与25%硫酸镁0.2ml/kg静脉滴注合用，逐渐控制TDP发作。用法：25%硫酸镁，0.2ml/kg，浓度＜1%。镁剂治疗TDP机制尚未完全阐明，因为硫酸镁使用后，心室率及Q-T间期无改变，说明硫酸镁不是缩短心室率复极而对TDP发挥治疗作用。目前认为，治疗机制可能与下列几方面有关：
①镁是钙离子天然拮抗药，可能对早期后除极有抑制作用。
②补充体内镁的缺乏。现已知，镁是人体细胞内仅次于钾离子即处于第2位的阳离子，与体内300多种酶活性有关，机体缺乏镁时，可导致这些镁，尤其是与ATP有关酶的功能不足。体内的镁离子仅有1%存在于血液中，即使镁缺乏，血镁浓度仍可在正常水平。但可引起明显的病理生理作用。如细胞膜的钠钾ATP酶功能不足，使钾离子不能进入细胞内，钠离子不能释放出细胞外，从而诱发TDP的发生。
③镁离子可抑制交感神经节，减低心肌应激性，对消除异位心律有作用。成人一般以25%硫酸镁10ml缓慢静脉注射后，再用0.5%～1%硫酸镁溶液250～500ml静脉滴注，维持5～7天。
④静脉滴注镁剂可引起血压降低，故在使用前应评估心功能和血压状况。
(5)利多卡因：利多卡因是室性心动过速的首选药，但对TDP的疗效评价不一，张乾忠报道用利多卡因静脉滴注(5%葡萄糖液
预后
未经治疗的有症状患者，首次晕厥发作后第1年的病死率大于20%，10年内病死率高达50%。近年，以β受体阻滞药药物为主，辅以心脏起搏及左侧心交感神经节切除术治疗，已使5年病死率降至3%～4%。
LQTS是由于离子通道不同、遗传基因异常所致。以分子遗传学手段了解LQTS产生的不同机制，从而为建立完善治疗策略开辟新的途径。基因治疗无疑对LQTS治疗展示良好的发展前景。此外，根据目前对LQTS亚型的研究，有助于考虑新的治疗对策。但LQTS的根治，将有赖于基因治疗。
预防
防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如各种胃肠疾患、尿毒症、神经系统因素与药物中毒等引起的心律失常。
生活应有规律，避免劳累，若运动后诱发晕厥者应适当限制运动。避免使用延长Q-T间期的药物，包括非心血管药物。禁用ⅠA、ⅠC及Ⅲ类抗心律失常药,可试用ⅠB类药。静脉补钾、补镁(电解质紊乱所致)。
需做检查
心肌酶谱、血沉、抗“O”、血电解值、免疫功能、心电图、胸片、超声心动图
常见药物
盐酸妥卡尼片、盐酸普罗帕酮胶囊、盐酸莫雷西嗪片、盐酸普罗帕酮片、盐酸胺碘酮、盐酸美西律片、盐酸美西律胶囊、盐酸胺碘酮胶囊、氧烯洛尔、硫酸奎尼丁片、盐酸安他唑啉片
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000-5000元）
哪些症状
心律失常、
面色灰暗、
发绀、
小儿哭闹不安、
精神萎靡、
心音异常、
抽搐、
晕厥、
心脏杂音、
心动过缓、
心脏骤停、
治疗方法
异丙肾上腺素、阿托品、氯化钾、硫酸镁、利多卡因
