小儿肝性脑病
概述
肝性脑病(hepaticencephalopathy)又称肝性昏迷(hepaticcoma)或肝脑综合征，是由严重的急、慢性肝病引起的，以代谢紊乱为基础，伴有复杂的神经精神症状的综合征，其发生和发展常标志着肝衰竭，病死率很高。肝性脑病包括肝性昏迷先兆，肝性昏迷和慢性间隙性肝性脑病。各种原因的急、慢性肝病均可伴发肝性脑病。
病因
在肝脏病变的基础上，某些因素可促使病儿发生昏迷，这些因素是：
1.出血最常见为消化道大出血，因肝硬化时侧支循环的食管静脉曲张破裂，很易导致肝性脑病。
2.感染严重肝病合并感染时，因病原体及其毒素损害肝脏，加重肝细胞坏死和功能障碍，又因代谢增强，使机体内源性氨生成增多。
3.血pH改变和低钾血症当血pH增高时，血氨增多，易透过血脑屏障进入脑细胞。低血钾时易发生碱中毒，增加氨的毒性。故呕吐、腹泻，使用利尿药或激素等,有排钾作用的药物均能促发肝性脑病。呼吸过度的呼吸性碱中毒也加重氨中毒。
4.药物由于肝脏解毒功能降低，许多药物如对乙酰氨基酚、氯丙嗪、利尿酸钠、氯化铝等都易诱发肝性昏迷。
5.大量放腹水肝硬化有腹水时，大量腹腔穿刺经放腹水，使腹腔内压骤然降低，门脉血管扩张，流回肝脏的血液减少，导致肝脏缺血，促发肝性脑病。
发病机制
肝性脑病的发病机制尚不完全清楚。经临床与实验研究，初步认为是由于肝细胞发生广泛变性、坏死，导致一系列代谢方面的病理生化过程，其所产生的毒性物质积聚体内，作用于中枢神经系统，使脑组织的正常生理活动受到严重抑制。
1.血氨升高肝衰竭时，鸟氨酸循环发生障碍，肝脏不能正常合成尿素，致使氨在血中浓度增高。氨增高则干扰脑细胞的能量代谢，使脑内三磷酸腺苷生成减少，能量供给不足，致使中枢神经系统兴奋性降低、活动受抑制，以致昏迷。三磷酸腺苷减少则是由于氨与谷氨酸结合解毒过程中消耗大量三磷酸腺苷及辅酶Ⅰ，后者是三磷酸腺苷合成所需要的成分。但小儿急性肝衰竭者血氨常不增高，故以此不能完全解释肝性脑病的发病机制。
2.γ-氨基丁酸增高γ-氨基丁酸(GABA)是脑的抑制性递质，经观察发现，实验动物和人体出现肝性脑病时血清中γ-氨基丁酸明显升高。γ-氨基丁酸系由肠道内细菌所产生。死于肝性脑病患者的脑组织中，γ-氨基丁酸受体增加。
3.Na+-K+三磷酸腺苷酶活性受抑制对暴发性肝衰竭病人的研究发现，存在Na+、K和水分异常移动现象，即Na+进入细胞内，K+从细胞内移出。这些变化是由于患者血清中存在抑制Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的物质，脑组织对此酶活性极为敏感，酶活性仅轻微降低即可影响神经传导功能。当脑组织中Na+进入细胞内的同时水分随之进入，脑细胞肿胀，表现为脑水肿。此外，由免疫介导的病毒与细胞相互作用，造成细胞膜损伤，膜通透性增加；氨也有抑制细胞膜上Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的作用；同时低钾血症等因素也可导致细胞内Na+、K及Na+-K+三磷酸腺苷酶活性改变，使中枢神经系统受抑制，导致昏迷。
4.氨基酸代谢异常肝病患者血中氨基酸谱紊乱，急性的或急性重症肝炎患者芳香族氨基酸浓度增高，且其中游离色氨酸明显升高；肝硬化病人支链氨基酸浓度降低，因而急、慢性肝病患者体内正常支链氨基酸(支)与芳香族氨基酸(芳)的平衡状态遭到破坏，使支/芳的摩尔比值由正常的3～4降至1～1.5以下。支链氨基酸能抑制芳香族氨基酸向脑内转运，前者减少则后者进入脑内增多，造成对中枢神经系统的抑制。至于支、芳比例失衡的原因，是由于肝功能衰竭。对芳香族氨基酸清除能力下降，其血中浓度可高于正常数倍或数十倍。而支链氨基酸在肌肉中降解的过程受胰岛素控制，肝功能衰竭时对胰岛素灭活能力下降，胰岛素在血中水平增高，促进肌肉组织利用支链氨基酸，使其在血中浓度降低。
5.假性神经介质正常脑干网状结构和交感神经节后纤维兴奋传导的介质主要是儿茶酚胺类，儿茶酚胺在中枢的合成过程为酪氨酸-左旋多巴-多巴胺-去甲肾上腺素。正常情况下，食物蛋白中的苯丙氨酸和酪氨酸经肠道细菌的氨基酸脱羧酶的作用，分解为苯乙胺和酪胺，进入肝脏经单胺氧化酶氧化分解而解毒。肝衰竭患者肝内酶系统受损，不能解毒，这些胺类进入脑内经β-羟化酶作用，分别形成苯乙醇胺和β-羟酪胺，二者具有与儿茶酚胺类相似的结构，可与之争夺受体，但二者为假性介质，在脑内异常增多并不能传导神经冲动，因而干扰脑干网状结构的正常活动，抑制脑功能，出现不同程度的意识障碍。临床曾用左旋多巴治疗肝性脑病，当患者脑内含量超过假性神经介质时，可恢复正常的神经传递活动，对神志恢复有一定效果，但左旋多巴治疗对肝脏又有损害。
6.短链脂肪酸增多实验证明，短链脂肪酸能诱发肝性昏迷，肝性脑病患者血和脑脊液中短链脂肪酸增多。短链脂肪酸能干扰脑细胞代谢和神经传导，与肝性脑病发生有关。总之，主要因肝功能衰竭，蛋白质、氨基酸、糖及脂肪等物质代谢障碍，产生的毒性物质聚积体内；以及肝脏对毒性物质的解毒作用减低等因素，影响中枢神经系统，严重抑制脑组织的正常生理活动，而发生脑病征象。
临床表现
根据肝脏原发病不同，肝性脑病的临床表现多种多样，症状出现和发展速度快慢不等，如重症中毒性肝炎所致的肝性脑病发生快，进展迅速，病势严重；肝硬化病情进展较缓慢，肝性脑病逐渐发生，时轻时重，病程较长，可反复多次昏迷。
1.临床表现
(1)精神神经系统症状：早期有性格改变和行为异常，婴儿常表现睡眠紊乱，白天困倦入睡，夜间兴奋玩耍，无故哭闹喊叫、萎靡不振、躁动不安，以及半昏迷、昏迷等。早期神经系统体征有反射亢进，肌张力增高。有时有“做鬼脸”样不随意运动，非持续性肌痉挛，踝阵挛阳性，出现扑翼样震颤，有时出现握持和吸吮等先天性反射，偶尔有脑膜刺激征和巴宾斯基征阳性，深昏迷时则各种反射均消失。扑翼样震颤是肝性脑病特征性的临床表现。
(2)急性重症肝炎：肝损害随着病情进行性加重，肝脏缩小，变薄、质地变软，标志着肝实质大块坏死。同时黄疸明显加重，总胆红素平均每天上升17.1μmol/L以上。慢性肝病肝可增大，质地硬，晚期肝萎缩，体检边缘不易触及。由于肝功能衰竭，二甲基硫和甲基硫醇等蛋氨酸的中间代谢产物不能继续代谢，随呼气排出，能嗅出略带甜味的霉臭味称肝臭，为预后不良的征兆。
(3)出血：早期出血倾向仅在化验检查时发现，如凝血酶原时间延长，脾显著肿大者，血小板减少，晚期身体各部位出血。较常见的为皮肤、黏膜和眼结膜的出血点、紫癜、瘀斑、注射部位皮肤渗血、轻重不等的鼻出血，偶见咯血及血尿等。并发门脉高压者，易致食管-胃底静脉曲张出血，致呕血、便血，可危及生命。
(4)脑颅内压增高：颅内压持续超过2.0kPa。
①出现颅内压增高三大主征：
A.头痛：是最常见的症状，多为额部及两颞，用力、咳嗽、弯腰和低头时加重。
B.呕吐：头痛剧烈时出现喷射性呕吐，可伴恶心。
C.视盘水肿：是重要体征。表现为盘头充血，边缘模糊不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉扭曲。早期生理盲点扩大，进而视野向心性缩小，视力减退终至失明。
②可伴不全性展神经麻痹、复视、阵发性黑矇、头晕、意识障碍、头皮静脉怒张、血压增高、脉搏徐缓等。
③小儿可有头颅增大、颅缝增宽、囟门饱满隆起、头颅pp诊破罐音、头皮浅静脉扩张。
(5)肝肾综合征：逐渐或突然出现少尿、无尿、氮质血症、酸中毒、高钾血症等肾功能衰竭症状。
2.临床分期肝性脑病临床表现差别悬殊。为便于观察，处理和疗效判定，一般将其分为4期：
(1)一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常。如脾气不好，无故哭闹，忧郁，淡漠。注意力不集中，言语增多，食欲异常，但回答问题准确，吐字不清，语速减慢。此期可出现扑翼样震颤(flappingtremor或asterixis)也称肝震颤(检查方法：患儿伸出前臂和手呈水平状态，叉开五指，腕关节保持固定在一定位置，患儿手指即快速震颤，无节律，即为阳性)。扑翼样震颤常为双侧对称性，也有发生在一侧。脑电图多正常。此期经数天或数周，症状多不典型。
(2)二期(昏迷前期)：以意识改变、睡眠障碍和行为失常为特征。定向和理解能力减退。计算能力和书写能力障碍。语言不清，举止反常，不能进行简单的智力拼图，如搭积木，插拼图，用木棒摆五角星等几何图形。睡眠习惯昼夜颠倒，可出现狂躁，幻觉，恐惧等精神症状。此期除扑翼样震颤阳性外，脑电图出现对称性慢波，肌张力增高，踝阵挛阳性，巴宾斯基征(Babinski)阳性。同时伴运动失调。
(3)三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主。患儿大部分时期呈昏睡状态，呼之可醒，可以应答，常有意识模糊和幻觉。
(4)四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激有反应，眶压反射存在，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常放大，可出现阵发性惊厥，踝阵挛等。脑电图可出现极慢波。
对肝性脑病分期意见尚不统一，且各期表现常有交叉重叠，界限也不十分清晰。
3.分型临床根据脑病发病急缓通常可分2型：
(1)急性型肝性脑病：肝脏急性大块坏死和急性肝细胞功能衰竭，其特点是发病急骤、进展迅速、病情险恶、病死率高。
(2)慢性型肝性脑病：病势发展缓慢，及时采用正确治疗，可得到缓解，但亦易复发，表现出症状发作与缓解间歇交替。
并发症
常并发腹泻、黄疸、出血，出血量多导致休克，颅内出血和严重出血常造成死亡。肾脏受累可并发肝肾综合征，出现氮质血症，酸中毒，高钾血症、低钾血症等。可出现心律不齐。80%患儿并发脑水肿，重者可并发脑疝造成死亡。
实验室检查
肝功能异常和凝血象异常往往只反映肝细胞的功能状态，不说明肝性脑病的严重程度。水、电解质紊乱和酸碱平衡障碍可促进和加重肝性脑病。血尿素氮进行性增高预示将发生肾功能衰竭。血氨升高在儿童中可见，其浓度与昏迷深度不成比例。有条件时可测血氨浓度，有助于指导治疗。
1.生化学检查
(1)肝功能检查：胆红素总值常在171μmol/L(10mg/dl)以上，每天增长17.1μmol/L(1mg/dl)或更多，以直接胆红素升高为主。血清转氨酶值在早期增高，随着病情加重、黄疸加深，反而降低，呈现胆酶分离现象。谷丙转氨酶/谷草转氨酶比值减小表示肝细胞严重坏死，预后不良。
(2)血浆蛋白：血浆白蛋白值常降低，球蛋白常增高，白球蛋白比例缩小或倒置。白蛋白持续低水平并日渐下降者预后差。
(3)水电解质和酸碱平衡紊乱：血氨的高低与昏迷程度不成正比，血尿素氮升高预示肾功能衰竭。水、电解质和酸碱平衡紊乱可加重肝性脑病。
(4)血氨基酸测定：支链氨基酸/芳香族氨基酸摩尔比值为3～4，重症肝炎者降至1～1.5以下。游离色氨酸明显增高，对促进肝性脑病的发生起重要作用。
2.凝血检查凝血酶原时间在早期就可明显延长，如伴血小板计数减少，应考虑DIC，进一步做纤维蛋白降解产物检查等。
3.病因学检查可检测血清病毒性肝炎相关抗原或抗体，或聚合酶链式反应(PCR)、DNA探针杂交等确定病原。对并发细菌或真菌感染者应多次进行血培养等检查。
4.肝活体组织检查采用1s针刺负压吸引技术进行肝活体组织检查，操作简便、安全，成功率高。对肝炎、遗传代谢性肝病能协助确诊，或有助于判断预后。病毒性肝炎肝细胞有广泛严重坏死者预后不佳；细胞肿胀型者预后较好。
5.其他检测甲胎蛋白，如为阳性，提示有肝细胞再生。腰椎穿刺取得脑脊液送化验检查，同时测压，对确定病因及脑脊液压力有一定意义。有明显颅内压增高表现者，忌行腰穿。
其他辅助检查
1.超声检查虽然B型超声常不能精确测出肝或脾的大小，亦不能对肝的硬度进行诊断，但可对门静脉直径及其扭曲程度进行评估，且有助于检出少量腹水及肾脏结构是否异常。
行多普勒超声检查，在门静脉周围发现有侧支血管形成是肝外门静脉阻塞的一个征象。正常情况下可见到呼吸对门静脉血流有调节作用，如果此征消失提示门静脉高压。但出现此征亦不能绝对排除门静脉高压。颅脑超声对颅内病变有诊断意义。
2.食管X线钡剂造影食管X线钡剂造影检查能显示食管静脉曲张存在与否及其程度。曲张的静脉多位于食管的下2/3，显示钡剂充盈缺损的阴影。如静脉曲张严重且较广泛时则如数条交叉在一起的蚯蚓。静脉曲张的程度与病因或患儿的年龄无关。一般来讲，厚钡剂较薄钡剂显影为佳，但有时必须采用厚、薄两种钡剂使细致的食管黏膜纹路更加清楚地显示出来。
在成人，钡剂造影检出食管静脉曲张的敏感性约为70%。近年来由于内镜的广泛应用，此项技术已很少用于食管静脉曲张的检查，而且对上消化道活动性出血的检出价值极其有限。头颅X线摄片、脑室造影等可助颅内高压病变的诊断。
3.胃镜检查胃镜检查可直接观察食管静脉曲张存在与否及其程度。目前，对全部儿科年龄组的病人行内镜检查是可行且安全的、也是证实食管胃底静脉曲张存在的最准确、最敏感的方法。对上消化道出血的患儿，一旦病情平稳，应立即进行胃镜检查，以便尽快确定出血部位、病变性质及迅速行镜下止血治疗。
对无症状或处于稳定期的患儿亦可行胃镜检查以便预测静脉曲张出血的风险及选择预防性硬化治疗的时机。
4.选择性肠系膜上动脉造影经股动脉插入导管，行选择性肠系膜上动脉造影，正常情况下门静脉在10～20s内即可显影。当门静脉血栓形成时，门静脉不能充盈。在伴有海绵状血管瘤样变异的病人，于闭塞的门静脉周围可见有许多细小的侧支血管形成。可能存在的血管影像还有：门静脉血流逆向流动、食管胃底静脉曲张以及其他部位门体间分流形成。
5.脑电图检查肝性脑病早期，患者即表现特异性脑电图波型，如慢波、三相波，且持续时间较长，有助于早期发现肝性脑病。
6.其他应做心电图检查，必要时做脑CT及磁共振检查等检查。
诊断
在严重肝病的基础上，肝病进行性恶化，黄疸不断加深，肝脏进行性缩小、变薄、变软，有肝臭，并有精神神经系统方面的异常，或伴有出血、少尿等现象，即可诊断为肝性脑病。
鉴别诊断
有些病儿的原发肝病比较隐匿，长期未被发现，如肝豆状核变性，有时先出现精神异常，易误认为精神病，须认真检查，密切观察病情，及早做出正确诊断。还应与低钠综合征和器质性精神病等鉴别。
治疗
对急性肝衰的治疗强调采取综合性治疗措施，除加强支持和对症处理外，清除毒性物质，纠正代谢紊乱，阻止肝坏死，使肝脏得以修复和再生。具体措施如下：
1.重症监护患儿应住隔离病室，病室应消毒，专人护理。对已有Ⅱ级以上脑病症状出现，或有大出血、脑水肿等危象的病人，最好予以监护，以便及时发现严重的心肺功能失常，挽救病人的生命。
2.一般治疗
(1)饮食：不能进食者，每天供给液量不超过1200ml/m2；热量最好达40～60kcaL/(kg·d)。当病情好转时，饮食疗法按下述顺序逐渐改质、增量：
①10%葡萄糖水口服。
②炒米煮汤加10%葡萄糖。
③炒米煮粥加葡萄糖10g/dl。
④白米粥。
⑤无蛋白质的半流质。
⑥低蛋白半流质。
⑦普通半流食。
饮食的改质、增量过程约需2周，速度不宜太快。当口服量不足以维持机体的液体和热量所需时，以静脉输液补充之。
(2)补钾：为防止低钾应给10%氯化钾溶液口服，明显低钾者按每天2～4mmol/L补充，在数天内逐渐补足，禁食者给0.1%～0.3%含钾液静脉缓慢滴注。肝性脑病病儿发生低钾血症的机会较多，但当合并有消化道出血或肾功能衰竭时又呈高钾血症，故应配合心电图和血生化检查，及时准确供钾，是抢救肝性昏迷的重要环节之一。
(3)纠正酸、碱中毒：对有酸中毒时应给碳酸氢钠注射液，不用乳酸钠注射液因其需经肝脏代谢才能转变为HCO3-发挥作用；碱中毒时注意补钾，一般不需补充酸性溶液。
3.护肝治疗病儿昏迷期间热量来源主要靠静脉输入葡萄糖液，热量较充足可减少机体本身组织蛋白分解，减少对肝脏负担。
(1)输入人血白蛋白：有利于肝细胞再生，并能提高血浆渗透压，减轻腹水，促进利尿，对防止和减轻脑水肿、维持水和电解质平衡都有益。人血白蛋白又是良好载体，特别对胆红素的运转和代谢有利。一般每天或隔天输人血白蛋白0.5～1g/kg，或输新鲜血浆25～100ml/d。
(2)三磷腺苷(ATP)：能供给能量和参与体内代谢，有助于肝细胞的代谢和新生，1～2次/d，每次20mg，肌注或静点。
(3)葡醛内酯(肝泰乐，葡萄糖醛酸内酯)：能与肝内和肠内毒物结合成为无毒的葡萄糖醛酸结合物由尿排出，每次50～100mg，1～2次/d，可口服、肌注或静点。
(4)维生素C：可促进肝细胞再生和肝糖原合成，还有解毒和促进代谢作用。其他维生素B族、脂溶性维生素A、D、K、E等均应适量补充，脂溶维生素以肌注为宜。
4.控制脑水肿、降低颅内压应及早采取脱水疗法，一般给20%甘露醇，辅以利尿药及高张葡萄糖液。有条件可行颅内压监护；进食或补液维持水、电解质和酸碱平衡；服缓泻剂避免排便费力；保持呼吸道通畅和吸氧，必要时行气管切开。
(1)降颅内压：控制脑水肿，对于轻型患者亦可口服用药，常用有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氨苯碟呤、呋塞米(速尿)等。浓缩2倍血浆100～200ml或20%人血白蛋白20～40ml静脉注射，亦有消除脑水肿、降低颅内压的作用。
①静脉滴注20%
预后
发生本症即预示肝病严重和肝功能衰竭，病死率高，约导致30%左右的患者死亡。有诱因及肝功能正常者预后较好，可以完全清醒而不留有后遗症，但不及时抢救则病死率很高。
预防
感染是导致小儿肝硬化的主要原因，加强孕期保健，防止孕期各种感染性疾病，尤其是乙肝病毒、巨胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小儿肝脏损害而发生本症。约有数百种药物和毒物可造成肝细胞的损害，避免长期、大量接触，以防本症发生。同时应合理喂养，平衡膳食，做好小儿生后的各种预防接种工作，养成良好的卫生习惯，防治各种慢性炎症性肠病等等。
凡患有慢性肝病的患儿都应坚持积极治疗，定期复查肝功能，防止肝功能衰竭至终末期。不论肝功能损害的程度如何，都要时刻避免诱发肝性脑病的因素。例如增强抵抗力，防止各种感染；饮食上避免过于粗糙、烫热食物导致血管破裂出血；忌高蛋白食物如大鱼大肉，饮食中常用味精、醋，忌烟、酒；保持大便通畅、忌用安眠药、麻醉药等。一旦出现行为失常，精神异常及神志改变就应送院进行详细检查、尽早处理。
需做检查
肝功能检查、血氨基酸测定、肝活体组织检查、检测甲胎蛋白
常见药物
葡萄糖液、氯化钾、维生素c、葡萄糖醛酸内酯、地塞米松、戊巴比妥、硫喷妥钠、
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（20000——50000元）
哪些症状
反应迟钝、
消瘦、
饮食量少、
皮肤暗黄、
发育迟缓、
引发疾病
脑水肿、肝炎、颅内高压、消化道出血、氮质血症、癫痫
