SARS的胃肠道感染
概述
严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)国内又称为“传染性非典型性肺炎(infectiousatypicalpneumonia)”是一种由新型冠状病毒(SARS-CoV)感染所致的急性呼吸道传染病，由于传染性强，进展迅速，具有较高的病死率，曾经在世界范围内对人类健康构成严重威胁。据WHO2003年9月26日终统计，2002年11月16日中国广东省佛山市发现第1例原因不明的严重呼吸道传染病，截止到2003年7月31日，全球共确诊SARS患者8098人，死亡774人。与一般病原体(细菌、病毒、支原体、衣原体)所导致的肺炎不同，该病起病急、病变发展迅速，容易出现急性呼吸衰竭，进而导致多器官功能衰竭，具有较高的死亡率，并且传染性极强。由于病人主要表现为高热、干咳、全身酸痛、呼吸困难等症状。各种抗生素治疗无效，目前仍然无特效的治疗方法。
SARS虽然以发热和呼吸道症状为主要特征，但是无论在中国内地、港台地区还是新加坡、加拿大等国家，均有相当一部分患者出现明显的腹泻症状。目前的相关研究不多，但是已有明显的证据表明，SARS-CoV可以引起肠道感染，可能是病情恶化的一个独立因素。重视SARS肠道感染的防治，无疑有利于提高SARS的诊治水平。
病因
SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起。长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等，很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60～120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。
根据WHO多中心SARS协作组的研究显示，室温下SARS-CoV在尿、粪便里至少能存活1～2天，在腹泻患者的粪便里(其pH值高于正常大便)能存活到4天以上，在塑料的表面可以存活24h。细胞培养上清中的病毒置于4℃和～80℃21天后，病毒滴度只有轻微下降，细胞培养上清中的病毒在室温放置2天后滴度只下降了1个数量级，在加热到56℃后，病毒滴度每15分钟下降大约1万个单位。日常用的消毒剂如750ml/L的酒精5min就能使病毒失去感染活力，含氯的消毒剂5min可以灭活该病毒。
发病机制
已经观察到肠道上皮细胞可被SARS-CoV侵染。有人认为SARS病人腹泻的主要原因是早期以发热为主的病毒血症及继之肺部炎性渗出、实变造成换气障碍的低氧血症，使胃肠道发生非特异性损害。鉴于目前的免疫发病机制学说，尚不能排除病毒通过直接或间接的免疫机制引发对胃肠道的损伤。明确的发病机制有待进一步研究。
胃、肠道、胃壁各层结构完整，胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少，淋巴细胞稀疏，间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。
内镜下结肠黏膜及回肠末段未见异常，尸检标本在显微镜下亦见正常的组织结构，无微绒毛萎缩、炎症、细菌感染、病毒包涵体或者肉芽肿。此外，除部分自溶变化外，大体眼观及光镜没有异常。结肠黏膜及回肠末段在电镜观察到的病毒颗粒(60～90nm)与SARS-CoV吻合，病毒局限于上皮细胞。细胞内病毒颗粒可能包含在扩张的内质网中。微绒毛的表面可见病毒颗粒聚集。可能提示病毒自肠细胞表面离开。仍然没有证据显示绒毛萎缩。
临床表现
报道了40例危重SARS患者中的8例出现腹泻。8人均为老年患者，入院时均有发热，初期发热超过39℃，这8例患者在发病的第2～3天均出现不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹泻，腹泻每天10次以内，持续3～8天。大便多呈黄色稀水样。不伴腹痛。
北京地区收治的305例SARS病例中伴有消化道症状及急性消化道出血的42例患者为研究对象。统计表明42例SARS患者中伴有腹痛者17例，腹泻者29例，同时伴腹痛及腹泻者7例，发生消化道出血者4例。所有腹痛或腹泻患者的症状均较轻微，持续时间一般为1～2天。
在2004年的一个回顾性分析中，香港玛丽女王医院的Cheng等报道48.6%的SARS患者(69/142)在初期症状出现后(7.6±2.6)天出现腹泻，在(8.8±2.4)天达到高峰。腹泻次数3～24次/d，平均5次/d。但是经过统计后认为，腹泻与病死率是无关的。
香港中文大学威尔士亲王医院Leung等统计了入院的138例SARS患者，水样腹泻是最常见的肠道症状，28例患者的水样腹泻多出现于第1周，3周病程中53例患者出现腹泻症状，8例患者有发热伴腹泻而没有呼吸道症状。大便一般不含血及黏液，多数腹痛轻微。在病程第1周腹泻更为频繁，持续平均时间(3.7±2.7)天。大多数的症状是自限的。
并发症
伴腹泻的SARS患者的全身及呼吸道症状并无特殊，可能由于患者的及时收治，腹泻导致的并发症尚不多见。
实验室检查
1.大便常规多为黄色稀水样，镜检有少许白细胞(1～6个/HP)，伴发消化道出血可见较多红细胞。部分患者谷丙转氨酶(ALT)轻度升高。粪便中RT-PCR可以检出病毒。
2.血常规病程初期到中期白细胞计数通常正常或下降，淋巴细胞则常见减少，部分病例血小板亦减少。T细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。
其他辅助检查
SARS影像学检查绝大部分患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空洞形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑为本病的患者，1～2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查以玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢；阴影改变与临床症状体征有时可不一致。
诊断
在确诊SARS诊断的基础上，患者出现不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹泻，腹泻每天10次以内，持续3～8天。大便多呈黄色稀水样。不伴腹痛。即可确诊SARS的胃肠道感染。
鉴别诊断
除与常见的感染性腹泻细菌性痢疾、霍乱、大肠埃希杆菌0157等鉴别外，还应与可伴发呼吸道症状的病毒性胃肠炎进行鉴别。还应警惕病程中出现的肠道双重菌感染。
治疗
治疗中重点应针对SARS主要的症状给予利巴韦林抗病毒治疗，阿奇霉素或左氧氟沙星预防感染治疗，必要时给予无创机械通气。腹泻的治疗主要是对症治疗，注意营养支持提高免疫力和维持电解质平衡，避免滥用抗生素。腹泻的及时控制好转对病情的整体恢复是重要的环节。在SARS病例的中晚期，特别是接受超常规剂量激素治疗者，消化道出血者亦屡见报道。针对胃肠系统合并症，我们的处理体会是：有腹泻者以胃肠黏膜保护剂(双八面体蒙脱石等)口服能有效控制症状，且无副作用；大剂量激素使用者，常规口服制酸药预防消化道出血，效果满意。患者的粪便应严格进行消毒处理。
预后
本并是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后缓解或痊愈。胃肠道感染症状也随之消失。
需做检查
胸部平片、胸部透视、胸部CT检查、血常规、便常规
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）
哪些症状
恶心与呕吐、
食欲减退、
腹泻、
水样便、
发烧、
腹痛、
