肠系膜上动脉血栓形成
概述
肠系膜上动脉血栓形成(superiormesentericarterialthrombosis)多发生于老年人，其形成是在严重动脉硬化性闭塞的基础上逐渐发生的，故起病隐匿。因长期慢性肠系膜动脉缺血导致侧支循环的建立，所以临床上急性缺血症状较轻。但随病情恶化可逐渐出现少尿和代谢性酸中毒。当出现腹膜炎症状和体征时，患者多已发生肠坏死和穿孔。
病因
肠系膜上动脉血栓形成多发生在动脉粥样硬化的基础上，这类病人常合并弥漫性动脉硬化，如冠状动脉硬化，严重外周动脉疾病和腹主动脉与髂动脉粥样硬化疾病等。此外，肠系膜血管移植术后，血管创伤、血液凝固状态的改变亦可促使血栓形成。
发病机制
动脉粥样硬化发生于肠系膜上动脉的起始部，病程逐渐发展，血管逐渐狭窄变细，血流缓慢，血栓形成。由于病程缓起，肠系膜上动脉、腹腔动脉、肠系膜下动脉在这个过程中，可形成侧支循环，避免了肠管的即刻坏死。但在维持消化功能需要更多的血液供应的过程中会出现肠缺血的症状。在血栓形成后，肠坏死即可发生。特点是肠坏死的范围广泛，自十二指肠至左半结肠均可累及，病死率高(图1)。
临床表现
肠系膜上动脉血栓形成起病缓慢，发病前多存在慢性肠功能不全或伴有动脉粥样硬化性疾病，如腹主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化等。
1.腹痛发病前在很长一段时期，进食后出现弥漫性腹部绞痛，可从上腹向后背放射。20%～50%病人的腹痛发作与进食量呈正相关，一次发作可持续2～3h之久。但亦有表现为进食后胀满不适或钝痛。
2.恶心、呕吐、腹泻有时剧烈绞痛可伴发恶心呕吐，随症状进行性加重，发作日益频繁，疼痛持续时间也逐渐延长。病人往往因惧腹痛而不敢进食。肠道供血不足可有慢性腹泻，粪便量多，呈泡沫状，粪便中有大量的脂肪丢失。
3.体重减轻因慢性腹泻，营养大量丢失，病人可体重减轻和营养不良。
4.急腹症表现一旦血栓形成，供应肠管的血液中断，即可出现剧烈的腹痛。可伴有频繁的呕吐，呕吐物为血性物，肠蠕动增强；血性便较肠系膜动脉栓塞少见。进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克。
5.体征早期营养不良是主要体征，有时在上腹部可听到有动脉狭窄导致的收缩期血管杂音，临床上无特殊诊断意义，因为正常人有时也可以听到。后期发生肠管坏死，出现腹膜炎体征及休克的征象。
并发症
肠坏死、急性腹膜炎和中毒休克等，是肠系膜动脉血栓形成的常见并发症。
实验室检查
白细胞计数可升高，红细胞比容升高及酸中毒等。
其他辅助检查
1.腹部X线片早期可见大小肠有轻度或中度扩大充气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液可呈普遍密度增高。
2.选择性腹腔动脉造影可在该动脉起始部3cm以内发现血管的完全闭塞，因为存在侧支循环，故梗阻远侧动脉可有不同程度的充盈。
3.CT扫描在增强和灌注动态图上可显示肠系膜上动脉血栓形成。表现为小肠肠管扩张，肠管环形增厚，呈“晕圈样”改变，又称为双晕征。严重肠缺血时，肠壁界限不清、模糊，肠腔或腹腔内合并高密度血性腹水。
诊断
1.病史老年病人，既往患有冠状动脉或外周动脉的粥样硬化性疾病，或有肠系膜血管移植手术史，血管创伤史，或有血液高凝状态等。
2.临床表现进食后腹部绞痛，慢性腹泻、营养不良或消瘦。
3.辅助检查腹腔动脉造影显示肠系膜上动脉起始部粥样硬化、血栓形成，是诊断的重要依据。CT检查可为诊断提供帮助。
鉴别诊断
1.肠系膜动脉栓塞当肠系膜上动脉血栓完全阻塞血管时，临床上与肠系膜动脉栓塞难以区别。动脉血栓形成多见于动脉粥样硬化的老年人，而动脉栓塞常见于风湿性心病伴心房纤颤的病人；两者起病的部位不同，动脉血栓形成常发生在肠系膜上动脉的起始部，而动脉栓塞则多见于肠系膜上动脉入口处；腹腔动脉造影可予以鉴别。
2.尚须与胃肠穿孔、急性肠梗阻、急性胰腺炎等急腹症相鉴别。
治疗
1.非手术疗法症状轻者可用抗凝治疗。由于肠系膜上动脉起始部狭窄，很难进行选择性动脉插管局部输入溶栓剂，故腹腔动脉和肠系膜动脉出口处已有明显狭窄变化，病人一般情况较好，应积极手术治疗。
2.手术治疗手术方法有：①血栓内膜剥脱术；②用自体静脉或人造血管行搭桥转流术；③将肠系膜动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入腹主动脉；④其他，尚可采用分期球囊导管扩张和放置支架的方法。
3.手术后处理严密观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后形成血栓。
预后
肠坏死发生后，即使经过有效的处理预后仍然较差。
需做检查
血浆组织纤溶酶原活化物抑制物抗原检测、血常规、腹部平片、造影检查、CT检查
常见药物
双嘧达莫片、肝素、链激酶、尿激酶、左氧氟沙星、泛生舒复、罗氏芬、阿托品、胃复安、美常安、蒙脱石散
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约10000--30000
哪些症状
进食后出现弥漫性腹部绞痛、
消瘦、
少尿、
腹痛、
恶心与呕吐、
腹泻、
粪便量多、
体重减轻、
